Tout a commencé mercredi soir lorsque @karimIBZL a attiré l’attention de @claradebort qui a attiré mon attention sur un document particulièrement éloquent émanant de la faculté de médecine de Lyon Sud  et montrant la survivance d’une pratique que l’on pensait appartenir aux heures sombres de la médecine du XXème siècle, à savoir: l’examen vaginal (ici, car il peut aussi s’agir d’examen rectal) effectué à des fins de formations d’étudiants (donc non curatif) sur des patient-e-s sous anesthésie générale.

Pour mémoire, voici le tweet initial que j’ai partagé (cliquez pour agrandir):

Tweet initial

 

Devant l’indignation que ce document a provoqué, l’Université Claude Bernard Lyon 1 a rapidement mis le document hors ligne. Celui-ci est néanmoins encore disponible en intégralité dans le cache de Google.

On peut notamment y lire (c’est moi qui souligne):

SAVOIR FAIRE :

–    Mise en place d’un spéculum,

–    Examen clinique de l’utérus et des annexes par le toucher vaginal et le palper abdominal (apprentissage du bloc sur patiente endormie)

–    Examen clinique des seins et des aires ganglionnaires,

–    Réalisation d’un frottis cervical,

–    Prélèvement bactériologique,

–    Apprendre les règles de l’aséptie : se laver, s’habiller, mettre les gants au bloc  opératoire,

–    Aider à opérer.

En clair, cela veut dire que les patientes sous anesthésie pour une opération de gynécologie serviraient de « terrain d’entraînement » aux externes formés au sein de l’hôpital, sans avoir été averties et sans avoir donné leur consentement.

Dans la suite de ce texte, je vais tenter de vous donner les quelques éléments de réflexion et de connaissance dont je dispose à l’heure actuelle, ainsi que les réponses qui me semblent envisageables aux polémiques habituelles suscitées (j’ai un peu nourri les trolls ces derniers jours, je dois avouer…)

 

Pourquoi partager ce genre d’informations sur les Vendredis Intellos?

Parce que la lutte contre les violences médicales fait partie des sujets qui nous touchent, aussi bien lorsqu’il s’agit de dénoncer des pratiques obsolètes  voire dangereuses dans le cadre de l’accouchement, que les pressions morales que subissent les personnes qui souhaitent recourir à une contraception définitive ou une IVG, ou encore que la diffusion d’information relatives aux droits des patient-e-s.

Aussi parce que il me semble clair que les personnes pourvues d’un utérus sont particulièrement exposées à ce risque de violences médicales comme l’avait pointé du doigt le mouvement autour du hashtag #PayeTonUterus Pour mémoire, il y a environ 800 000 naissances par an, et on estime qu’environ 33% des femmes auront recours à une IVG au cours de leur vie.

 

Que sait-on de ce document?

Que sa mise en ligne date de 2010 (parce qu’il fait partie d’un ensemble de carnets de stage tous datés de cette année là). Nous n’avons pas de preuves qu’ils ont été utilisés, ni à l’époque, ni aujourd’hui, mais nous pouvons faire l’hypothèse qu’ils sont le reflet d’une réalité, passée et/ou actuelle. Interrogée sur ce point  par Le Progrès, la doyenne de l’Université a indiqué qu’il s’agit « de vieux documents qui ne sont plus utilisés depuis longtemps » , parlant encore d’une « négligence » tout en admettant que « ces actes ne se font que lors d’opérations chirurgicales abdomino-pelviennes où un « trio » composé d’un senior, un interne et un externe intervient. »

L’existence de ce document prouve néanmoins l’existence à un moment donné de cette pratique, et au regard des évolutions parfois très lentes dans le domaine des pratiques, il serait appréciable que les responsables hospitaliers ne se contentent pas de nous certifier sur l’honneur qu’elles sont définitivement bannies mais nous en apportent la preuve (comme par exemple: la mention de cette pratique sur les textes de consentement pré-opératoire).

 

Cet examen n’est pas aberrant, il s’inscrit dans le cadre de l’intervention pour laquelle la patiente à donné son accord!

C’est vrai. UN examen est peut être inscrit dans le cadre de l’intervention pour laquelle la patiente à donné son accord. A la différence que lorsqu’un étudiant examine, son responsable doit ensuite examiner à son tour pour vérifier ses conclusions: c’est normal dans un contexte de formation! Cela signifie donc qu’au moins l’un des deux examens n’étaient pas nécessaires dans le cadre de l’intervention. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle, lorsqu’une patiente est consciente, on lui demande son accord lorsqu’un étudiant souhaite se former à la pratique. Beaucoup de femmes ayant accouché ont été confrontées à cette demande, qu’elle émane d’étudiant-e-s sage-femme, d’étudiant-e-s infirmier-e-s, ou d’étudiants médecins. A titre personnel, il m’est arrivé de refuser, il m’est arrivé d’accepter, selon mon degré de douleur, de confort, d’angoisse, mais dans tous les cas, avoir le choix m’a été fondamental.

 

S’ils examinent la patiente endormie, n’est-ce pas parce que l’examen par un externe sera peut être maladroit, pourra être plus douloureux qu’un examen par un soignant expérimenté, et ce serait donc par respect de la patiente qu’on le fait lorsqu’elle dort?

Peut être! Mais cela ne dispense pas de l’informer et de recueillir son consentement!

 

Non mais comment les étudiants vont-ils se former si on commence à permettre à tout le monde de refuser?!

Il y a largement suffisamment de patient-e-s consentantes pour cela! Et proposer un examen AVANT l’intervention et non lorsque la patiente est endormie permettrait peut être aussi d’en recueillir davantage. Personne n’a envie d’être traité comme un cobaye! Par ailleurs, le recueil du consentement (et le respect du refus) est une façon de créer un climat de confiance qui ne peut que favoriser le recueil de consentements.

 

Mais vous êtes sûre que le consentement de la patiente est obligatoire? Quand on va dans un CHU, on sait bien qu’il y a des étudiants et qu’ils sont là pour se former!

Aller dans un CHU n’est pas synonyme de donner son corps à la science!!! Voici ce que dis le code de la Santé Publique sur la question du consentement, et qui s’applique bien entendu également aux CHU:

Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’articleL. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.

Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical.

Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.

L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre.

 

C’est affreux d’imaginer que des étudiants nous examinent sans anesthésie sans notre consentement?! Pourrait-on dire qu’il s’agit d’un viol?

Cette pratique est vraiment révoltante. On ne peut effectivement s’empêcher de penser à la définition légale du viol:

Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui par violence, contrainte, menace ou surprise est un viol. Source

Nous serions alors dans le cadre où la pénétration a lieu par surprise, et il me semble légitime que certaines patientes puissent vivre cette acte non consenti comme un viol. Néanmoins, il est impossible de savoir si les instances judiciaires accepteraient de le qualifier en tant que tel, notamment parce que l’intention de l’acte n’est pas sexuel. C’est en tout cas une polémique qui avait eu lieu il y a un moment sur twitter, j’ai lu ici que cela n’était pas un argument suffisant pour disqualifier le viol mais ne suis pas du tout au fait de ces questions, et suis donc preneuse d’informations à ce sujet de la part de spécialistes.

 

Qui vous dit qu’on ne leur a pas demandé leur avis aux patientes? Que l’examen par les étudiants n’a pas été consigné sur le formulaire de consentement pré-opératoire?

Qu’on me montre un seul formulaire sur lequel cette mention figure, une seule trace de protocole d’entretien où il est indiqué que les patientes sont informées avant l’opération que des étudiants peuvent se livrer à des examens lorsqu’elles sont endormies et qu’elles ont la possibilité de refuser et je retire immédiatement mes propos! Il y a trop d’indices (témoignages d’étudiants, de médecins, documents divers tels que celui qui fait l’objet du présent article, etc…) pour que la charge de la preuve doive encore reposer sur les usagers!! Il est temps pour les soignants de prouver qu’ils sont effectivement respectueux!

 

Et si ces examens non consentis sous anesthésie générale étaient de simples fantasmes de patient-e-s? Après tout, il y a tant de peurs autour d’une intervention…

Les indices sont trop nombreux, trop convergents, pour qu’on puisse ne pas penser qu’il s’agit simplement d’un secret de polichinelle. La médecin-twitto Christine Maynié dite @geluleMD en avait déjà témoigné sur son blog en 2011, cette pratique avait aussi été évoquée sur des forums d’étudiants soignants souvent choqués qu’on les encourage à se former ainsi (voir ici et ici). Suite à la diffusion de ce document, j’ai appelé sur twitter et sur facebook les soignants qui avaient été confrontés à cette pratique à témoigner, afin que les responsables hospitaliers cessent de se voiler la face et prennent enfin les mesures qui s’imposent pour la faire définitivement cesser. J’ai eu de nombreux retours dans ce sens, et ai transmis les coordonnées de ces personnes à des journalistes qui préparent actuellement des articles sur le sujet, si vous souhaitez apporter votre pierre à l’édifice, il est encore temps: nous avons besoin de vous !!!

En 2011, un rapport ministériel avait été rendu pour « promouvoir la bientraitance dans les établissements de santé »… il serait peut être temps de rouvrir le dossier non?

 Edit du 1.02 

@karimIBZT vient de me communiquer un document émanant de la faculté de médecine de Nantes datant de 2011 : il s’agit d’une enquête à destination des étudiants de 3ème année de médecine portant sur les questions « éthiques » et visant à recenser dans quel contexte les étudiants ont appris à réaliser des gestes tels que toucher vaginal, toucher rectal, sutures de plaie. La page où figure le document est ici. Si on peut saluer l’initiative de cette faculté à s’interroger sur ces pratiques indignes et illégales, son existence n’en demeure pas moins un indicateur de la survivance de celles-ci. Les conclusions de l’enquête ne sont pas en ligne, une journaliste les a contactées dans ce sens, on attend ses conclusions.Nantes

Edit du 2.02

Le dernier document daterait en définitive de 2006 (en dépit du fait qu’il figure sur une page datée de 2011) et les conclusions de l’enquête ont été présentées lors du congrès de la Société internationale francophone d’éducation médicale (voir p.49). Les résultats montrent que le toucher vaginal ou rectal sous anesthésie générale sans consentement préalable du patient existe bien, mais le très (trop) faible échantillon étudié ne permet pas de dire jusqu’à quel point elle est répandue.

Une autre étude anglo-saxone datant de 2003 a étudié cette pratique avec un échantillon plus large (452 étudiants) et montré que l’absence de consentement du patient était la règle.

Merci une fois encore à Karim pour tous ces liens, je vous invite à suivre son compte pour prendre connaissance de ces dernières « découvertes » en temps réel…

Mme Déjantée