Les risques possibles d’une péridurale

A chaque coin de rue pour différentes situations, plusieurs options, s’offrent à nous. Pas toujours facile de prendre la bonne décision, et surtout de ne pas la regretter surtout lorsque nous ne sommes pas les seuls protagonistes de l’histoire… Il me semble que la façon la plus juste de s’en sortir est de choisir en parfaite connaissance de cause. Cela semble évident, mais il y a des situations, où l’on choisit sans trop savoir ce qu’il y a derrière. Et l’une de ces situations concerne un moment très fort : l’accouchement avec la gestion de la douleur via la péridurale.

Je suis récemment tombée sur un ouvrage d’une femme médecin  : le Dr. Sarah J. Buckley qui s’interroge sur la grossesse, la naissance et la parentalité  » Gentle Birth, Gentle Mothering: The Wisdom and Science of Gentle Choices in Pregnancy, Birth, and Parenting  » qu’on pourrait traduire par

 » Douces naissance et maternité : la sagesse et la science pour des choix éclairés sur la grossesse, l’accouchement et la parentalité »

livre_buckley

Un des chapitres est consacré à la péridurale et un extrait remodelé est disponible ICI.

Que peut-on y lire ?

« In 2004, almost two thirds of laboring women reported that they were administered an epidural, including 59 percent of women who had a vaginal birth »

En 2004, environ 2/3 des naissances étaient faites sous péridurale et atteignait tout de même 59% pour les accouchements par voie basse.
 

On peut lire aussi

« Epidurals and spinals offer laboring women the most effective form of pain relief available … However, satisfaction with pain relief does equate with overal satisfaction with birth »

L’épidurale et la rachi-anesthésie sont les moyens les plus efficaces de soulager les douleurs… Cependant, la satisfaction globale des mères quant à leur accouchement, n’est pas forcément aussi réjouissante.

Le livre date de 2005, l’année de naissance de ma fille…J’ai eu un autre enfant en 2010 et j’ai pu constater une nette différence dans les effets de la péridurale.
J ‘ai donc cherché quelques chiffres post-2005 et essayé de fouiller le sujet en réintégrant les publications scientifiques plus récentes. Je vous livre cette recherche bibliographique, qui ne dispense pas de la lecture de l’ouvrage de Dr Sarah Buckley (si vous en avez l’occasion).

Les chiffres
Plus de 60 % des femmes ont recours à la péridurale en France pour accoucher. Cette possibilité de moins souffrir pendant les contractions (accouchement normal par voie basse) est un choix dans la majorité des cas (cela est parfois imposé).

La consultation prénatale avec l’anesthésiste
Certaines informations ne sont pas toujours données lors de la consultation de fin de grossesse avec l’anesthésiste. On recherche les contre-indications, on vous explique plus ou moins précisément en quoi consiste l’intervention, les bénéfices et éventuellement les risques. En ce qui concerne ce dernier point, on évoque ceux liés à la paralysie des membres inférieurs par compression nerveuse (réversibles dans une écrasante majorité de cas), des céphalées, des douleurs dorsales… mais assez peu de choses sur les difficultés qui peuvent survenir au moment de l’accouchement et lors des premiers instants de vie du bébé. Rien de bien méchant (peut-être est-ce la raison pour laquelle tout cela n’est pas évoqué) mais tout de même ! Cela peut avoir des effets certains sur le ressenti de la mère, la mise en route de son allaitement, …

La péridurale, c’est quoi ?

La péridurale consiste à injecter un produit anesthésiant localement dans l’espace péridural : l’espace qui se situe autour (« péri ») de la « dure-mère » (membrane dure et rigide qui protège la moelle épinière).
Epiduraldiagram

Sur le principe, l’effet anesthésiant bloque la transmission de l’influx nerveux mais ceci à la fois au niveau des nerfs sensitifs (ce qui soulage de la douleur) mais aussi au niveau des nerfs moteurs (d’où l’engourdissement voire l’impossibilité de bouger les membres inférieurs).

Ces dernières années, les péridurales sont plus faiblement dosées ce qui a pour effet de réduire le blocage des nerfs moteurs et permet aux mamans de marcher (plus efficace pour la descente naturelle du bébé d’une part et d’autre part, il a été observé que bouger, marcher permet de réduire la douleur).

NB : On parle de rachianesthésie (ou anesthésie spinale) lorsque l’injection du produit anesthésiant se fait en passant au travers de la dure-mère : l’effet en sera une anesthésie puissante de toute la partie basse du corps et employée pour un accouchement par voie haute (césarienne).

Le ressenti des mères

L’efficacité de la méthode est élevée : la plupart des mamans accueillent la péridurale avec grand bonheur lorsqu’elles n’arrivent plus à gérer la douleur (il n’y a pas de honte !)
La revue Cochrane (2011) portant sur 9958 femmes parturientes est claire sur le sujet :

« Les péridurales ont permis de soulager la douleur ressentie lors de l’accouchement mieux que n’importe quel autre type d’analgésique ».

La douleur est une chose mais le ressenti global de l’accouchement en est une autre. Bon nombre de mamans ont fait part de difficultés survenues suite à la péridurale et finalement  l’impression globale de la naissance de leur enfant s’en est trouvée relativement mitigée.

Les effets de la péridurale sur la phase de travail
Comme le souligne la revue Cochrane, la péridurale rallonge la durée du travail et entraîne une augmentation de l’utilisation d’instruments d’aide à l’accouchement (forceps, ventouse) qui ne sont pas sans risques pour le bébé. Notamment, lorsque l’analgésique est utilisé dans la seconde étape du travail (à partir de la dilatation complète)

Pourquoi ?
Tout simplement parce que les produits analgésiques vont interférer avec les principales hormones secrétées par la mère lors des phases de travail et d’expulsion.
Parmi celles-ci, l’ocytocine libérée en grande quantité en début de travail et au moment de l’expulsion, se trouve fortement diminuée par la péridurale. Les contractions utérines sont donc moins efficaces, surtout lors de la naissance (d’où le besoin d’assister le processus par des instruments).

Une autre hormone agissant sur les contractions utérines (la prostaglandine) est également réduite en cas de péridurale.

Mais d’autres impacts sont également évoqués dans les études. Notamment, un effet direct de la péridurale sur les muscles maternels qui deviennent « engourdis » indépendamment même de l’effet hormonal évoqué plus haut.
Les muscles du plancher pelvien sont particulièrement « ralentis » sous l’effet de la péridurale. Or ces muscles sont utiles dans la phase de guidage du bébé dans la bonne position pour sa naissance. Il y a donc plus de risques que l’enfant ne se présente pas dans la bonne position (présentation du bébé par la face au lieu d’une présentation par le sommet).

Effets sur  l’allaitement maternel
Ces effets sont vraiment peu évoqués et commencent seulement à faire l’objet de recherches.
La péridurale peut (attention ce n’est pas du 100% ! heureusement) affecter le bon déroulement de l’allaitement, notamment sa mise en route. Or on sait, qu’un allaitement qui démarre mal est plus difficile à mettre en place et le taux d’abandon plus élevé alors que les mamans souhaitaient cette expérience. Bref, c’est dommage !

Newborn baby girl
Photo © Kati Molin – Fotolia.com – Source ICI

Quelles sont les principales difficultés recensées ?
Le bébé a été exposé à l’analgésique de la péridurale et ne se comporte pas de façon « classique » dans les premières heures de la naissance. Il ne recherche pas spontanément  la succion, pas de comportement de breastcrawling, ne s’attache pas au sein de sa mère.
Les publications à ce sujet, évoquent le plus grand nombre d’échecs à l’allaitement en cas de péridurale (voir ICI) et soulignent l’importance d’un accompagnement plus marqué pour ces mamans-là pour les aider à bien démarrer. La plupart des preuves viennent d’études de cohortes (voir le bilan fait ICI) dont certaines portant sur un très grand nombre d’observations mais il y a toujours des risques de biais ou de facteurs confondants : rien ne vaut des études expérimentales en double aveugle pour trancher. Celles-ci sont évidemment, vu le contexte, difficile à obtenir.
Néanmoins, un argument de poids, est l’effet dose-dépendant qui apparaît via certaines études (voir étude publiée par Ransjo-Arvidson en 2001). Dans le cas des accouchements déclenchés, où les contractions sont fortes, le dosage de la péridurale est plus élevé. Dans ces cas de figure, la mise en route de l’allaitement est généralement retardée (voir étude Guerra et al, 2009).
Pour les péridurales très faiblement dosées, il semble que le comportement instinctif de l’enfant pour se nourrir, ne soit pas affecté. (voir étude Radzyminski, 2003)

Pourquoi cet effet ?
Les opioïdes administrés à la mère passent inévitablement dans l’organisme du nouveau né, soit via le placenta soit via le colostrum. L’impact sur le comportement du nourrisson sera maximal dans les premières heures qui suivent la naissance, au moment même où la première tétée se met en place.

Comme évoqué un peu plus haut, l’analgésique perturbe la production d’ocytocine chez la mère ce qui peut perturber la mise en route de la lactation. Les mamans sous péridurale ont plus souvent l’impression de ne pas avoir suffisamment de lait (étude Volmanen, 2004), elles perdent confiance en elle et c’est le début de la fin. Encre une fois, le soutien, l’accompagnement dans ce cas de figure sont primordiaux.

Mais il ne semble pas y avoir encore à l’heure actuelle, de consensus quant à la distinction de la part de ces deux mécanismes.

Autres facteurs influants
Au-delà de la dose, il semblerait que selon l’analgésique employé, l’effet soit plus ou moins prononcé, notamment au niveau de la cinétique de passage chez le nourrisson (selon que la molécule employée soit liposoluble ou non). Deux noms reviennent assez souvent dans les publications : la Bupivacaïne et le Fentanyl.
Le Fentanyl est un opioide (dérivé de la morphine), lipo-soluble, transféré rapidement chez l’enfant
La Bupivacaïne est un anesthésique local puissant (amino-amide), avec plus de risque de blocage moteur surtout si administrée avec de l’adrénaline.
D’autres produits plus récents ont été développés mais nécessitent plus de recul.

D’autres facteurs peuvent également jouer : la concentration « locale » en produit anesthésiant, la méthode d’injection (continue ou intermittente) et des effets liées à la parturiente (état vasculaire par exemple).

Conclusion : la péridurale est-elle compatible avec un bon démarrage de l’allaitement ?
Force est de constater que depuis plusieurs années, les anesthésistes sont de plus en plus performants : un dosage extrêmement bien adapté pour vivre un accouchement « confortable » sans les effets secondaires que nous avons évoqués. Il  peut néanmoins, dans certains cas, y avoir un lien entre la péridurale et les difficultés de mise en route de l’allaitement.
C’est pourquoi, les bénéfices et risques de la péridurale doivent être évalués au cas par cas.
Retenons aussi, qu’il est possible de mener à bien un allaitement même en cas de péridurale plus fortement dosée mais un accompagnement, aide à l’allaitement est plus certainement nécessaire.
Il est souhaitable que les mamans emmagasinent quelques connaissances sur le sujet afin de pouvoir exposer leurs désirs, de poser toutes les questions nécessaires lors de la visite prénatale avec l’anesthésiste.
Il est également recommandé aux mamans (si les maternités les mettent en place) de suivre les cours de préparation à la naissance, même si elles en ont déjà une ou plusieurs expériences préalables. Peut-être que la découverte de nouvelles techniques de relaxation, de détente, d’exercices (marche, mouvements sur balle de gymnastique) peuvent aider à éviter tout simplement la péridurale.

marche_travail
Source : ICI

D’autres articles publiés sur le sujet de la péridurale, à lire et à relire, ici sur les VI.
https://lesvendredisintellos.com/2013/03/08/lanalgesie-peridurale-peut-on-sen-passer/
https://lesvendredisintellos.com/2012/06/22/peridurale-et-allaitement/
https://lesvendredisintellos.com/2012/06/01/pas-une-mais-des-peridurales/
https://lesvendredisintellos.com/2012/12/06/retour-sur-peridurale-et-prise-en-charge-de-la-douleur-de-laccouchement-guest/

Références utilisées 

Millicent Anim-Somuah M., Smyth R.,  Jones L., « Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour« , Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, DOI: 10.1002/14651858.CD000331.pub3, 2011

Hodnett, E.D., « Pain and Women’s Satisfaction with the E, S : Experience of Childbirth : a s-Systematic Re view “,  American journal Obstetrics and Gynecology, Vol 186, Supplement 5, pp S160-172, 2002

Rahm, V. A. et al., « Plasma Oxytocin Levels in Women during Labor with or without Epidural Analgesia: a prospective Study”, Acta Obstetrics Gynecology Scan, Vol 80 (11), pp 1033-1039, 2002

Matthews, M. K., “The relationship between maternal labour analgesia and delay in the initiation of breastfeeding in healthy Neonates in the early neonatal period”, Midwifery Vol 5 (1), pp 3-10, 1989

Ransjo-Arvidson, A.B. et al., “Maternal Analgesia during labor disturbs newborn behavior : effects on breasfeeding, temperature and cyring”, Birth, Vol 28 (1), pp5-12, 2001

Radzyminski, A., “Neurobehavioral functioning and breastfeeding behavior in the newborn”, Journal of Obstetric, Gynecology & Neonatal Nursing, Vol 34 (3), pp 335-341, 2005

Riordan, J. et al., “The effect of labor pain relief medication on neonatal suckling and breastfeeding duration”,  Journal of Human Lactation,  Vol 16 (1), pp7-12, 2000

Devroe S, De Coster J, Van de Velde M., « Breastfeeding and epidural analgesia during labour », Current Opinion Anaesthesiology, Vol 22(3), pp 327-329, 2009

Dozier, A. M. et al. « Labor Epidural Anesthesia, Obstetric Factors and Breastfeeding Cessation » Maternal and Child Health Journal,  Vol 17 (4), pp 689-698, 2013

Woods, A., et al. « A Cross-Sectional Analysis of the Effect of Patient-Controlled Epidural Analgesia versus Patient Controlled Analgesia on Postcesarean Pain and Breastfeeding », Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, Vol 41 (3), pp 339–346, 2012

Sultan, P., « The effect of low concentrations versus high concentrations of local anesthetics for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes: a meta-analysis« , Canadian Journal of Anesthesia, Vol 60 (9), pp 840-854, 2013

Guerra G. et al., « Factors and outcomes associated with the induction of labour in Latin America », An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, Vol 116, pp 1762–1772, 2009

Jordan S., « Infant feeding and analgesia in labour : the evidence is accumulating », International Breastfeeding Journal, Vol 1: p 25, 2006 (lien ICI)

Radzyminski S., « The effect of ultra low dose epidural analgesia on newborn breastfeeding behaviors », Journal of Obstetric, Gynecology & Neonatal Nursing, Vol 32 (3), pp 322-331, 2003

Volmanen P, Valanne J, Alahuhta S., « Breast-feeding problems after epidural analgesia for labour: a retrospective cohort study of pain, obstetrical procedures and breast-feeding practices« , International Journal of Obstetrics anesthesia, Vol 13(1), pp 25-9, 2004

Wiklund I. et al., « Epidural analgesia: breast-feeding success and related factors », Midwifery, Vol 25(2), pp 31-8, 2009

 

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9 réflexions sur “Les risques possibles d’une péridurale

  1. Un grand merci Pascale pour cet article très documenté et qui n’apporte aucun jugement de valeur sur celles qui font le choix d’opter ou non pour la péridurale. Une femme avertie en vaut… dix !

  2. Il manque aussi une formation (sage-femme et gynéco) sur les actes invasifs et inutiles (TV en priorité) et sur les positions d’accouchements.
    La position du « poulet de bresse » est anti-physiologique, et par là même augmente la douleur…

  3. Merci beaucoup Pascale d’avoir accepté de partager cette article riche et documenté sur le site des VI!!
    Je m’étonne toujours de l’évolution des regards des professionnels sur la péridurale: quand j’ai accouché de l’APA (en 2002) la péridurale qui était réclamée par la parturiente sans que le médecin ait fait état d’une nécessité médicale était facturée au prix fort (200 euros). A l’époque, j’avais trouvé cela inadmissible que le soulagement de la douleur, qui faisait partie de la charte du patient hospitalisé ne soit pas appliquée au cas précis de l’accouchement. Quelques années plus tard, il faut se battre pour ne pas avoir de péridurale considérée comme tellement plus confortable pour l’équipe médicale et la future mère. Il est donc grand temps qu’on informe les femmes, honnêtement et sans partis pris moraux afin qu’elles puissent prendre les décisions qui leur semblent les meilleures pour elles et leur enfant.

  4. Pingback: La difficulté des choix qui se présentent parfois aux parents [Mini debriefing] | Les Vendredis Intellos

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