La Ritaline, ce qu’en dit la Haute Autorité de la Santé

La Ritaline, c’est le nom commercial de la méthylphénidate (à gauche ci-dessous), une substance psycho-active de la famille des amphétamines (à droite ci-dessous), et qui est prescrite pour « soigner » l’hyperactivité chez l’enfant de plus de six ans.

Methylphénidate

Méthamphétamine

L’hyperactivité, ou plutôt les TDAH ( Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité), c’est ce « trouble » caractérisé par l’inattention, l’impulsivité, et l’hyperactivité. Difficultés relationnelles dans la famille, difficultés scolaires et d’apprentissage en sont les principales conséquences.

out récemment, un article paru sur le site de BFMTV a ému : la Ritaline est appelée « Drogue des enfants », et le médecin généraliste D Dupagne la critique clairement. Kiara, dans son billet de la semaine dernière sur Les Vendredis Intellos relaie cette publication avec beaucoup de justesse. Je suis allé voir du côté des recommandations de la Haute Autorité de la Santé, pour y voir un peu plus clair… Celles-ci sont disponibles ici(avec les précieuses et intéressantes annexes), et sont récentes, puisqu’elles datent d’octobre 2012. Mais tout d’abord, un rappel, et de taille. Il y a une grosse disparité sur la façon dont ce médicament est prescrit. On estime à 10 % la proportion des jeunes garçons sous ritaline en 1996. En France, c’est beaucoup beaucoup plus faible. La raison est simple : il faut une Prise en charge Initiale Hospitalière (PIH) par un pédopsychiatre hospitalier pour l’ordonnance, renouvelée ensuite par n’importe quel médecin généraliste. Et cette PIH doit être renouvelée chaque année. Evidemment, cela limite très fortement les prescriptions. Donc, ce médicament est prescrit dans les cas de TDAH : Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité. Pour y voir plus clair, on peut regarder l’article de Wikipédia en plus du rapport de la HAS. Soyons concis, relevons les points clés :

  • Le Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité N’EST PAS un trouble du comportement, même pour le DSM-IV, qui est pourtant souvent accusé à juste titre de déclarer « maladie psychiatrique » tout et n’importe quoi. Il est néanmoins un facteur de risque majeur pour de réels troubles, comme par exemple les « troubles de la conduite«
  • Le « diagnostic » du TDAH repose sur plusieurs « symptômes », ou plutôt sur plusieurs observations, de la part des proches, et de la communauté éducative : inattention, impulsivité, hyperactivité.
  • D’après l’OMS, c’est un « trouble caractérisé par un début précoce (habituellement au cours des cinq premières années de la vie), un manque de persévérance dans les activités qui exigent une participation cognitive et une tendance à passer d’une activité à l’autre sans en finir aucune, associés à une activité globale désorganisée, incoordonnée et excessive.

Passons au traitement médicamenteux, et à l’avis de la HAS. La ritaline est un médicament, avec des effets secondaires. Classé comme stupéfiant, il peut causer en particulier des problèmes cardiaques, prurit, urticaire, nausées, somnolence, vertiges pour ne citer que les plus fréquents. (source) Compte tenu de ces effets indésirables, la HAS conclut son avis :

« Le rapport efficacité/effets indésirables de ces spécialités est moyen

 (…) En conséquence, en l’état actuel des connaissances, les spécialités à base de méthylphénidate présentent un intérêt de santé publique dans cette indication. Cet intérêt est faible.« 

L’intérêt est faible, mais il existe :

« La Commission de la transparence considère que :
Le service médical rendu par RITALINE et RITALINE LP reste important dans le cadre d’une prise en charge thérapeutique globale du TDAH chez l’enfant de 6 ans et plus lorsqu’une prise en charge psychologique, éducative et sociale seule s’avère insuffisante. »

La commission de transparence s’inquiète des risques à long terme, qui sont mal connus encore (conséquences cardiaques, psychiatriques et neurologiques).

On peut aller un peu plus loin dans l’étude de l’intérêt de ce médicament en lisant l’annexe de ce rapport, et certaines publications qui s’y rapportent. Une méta-analyse et une analyse randomisée ont été en particulier menées sur l’intérêt du médicament par rapport à une prise en charge sans médicament.

Les résultats de la première (Etude NICE en 2009, menée au Royaume-Uni) montre une supériorité du traitement médicamenteux (avec ou sans prise en charge psychosociale) par rapport à un placebo (sur 3 semaines et 3 mois). La prise en charge médicamenteuse seule est comparable avec une prise en charge combinée (ritaline + prise en charge psychosociale), mais les parents notent une plus grande efficacité de la prise en charge combinée en fin de traitement (entre 8 semaines et 2 ans).

Pour la seconde étude (Etude MTA aux USA), la prise médicamenteuse vs placebo a été étudiée sur des délais plus long :

  • Au bout de 14 mois, la prise de méthylphenidate (combinée ou seule) a été plus efficace que la prise du placebo.
  • Au bout de 24 mois, même conclusion
  • Au bout de 36 mois et au bout de 8 ans, aucune différence entre les différentes prises en charge n’a été observée.

Il apparaît clairement que la ritaline apporte un véritable soulagement, mais que cela ne persiste pas dans le temps. La HAS précise ainsi un peu plus loin :

« Il n’est ni nécessaire, ni souhaitable que la durée du traitement par méthylphénidate soit indéfinie. (…) Il est recommandé d’interrompre le traitement par méthylphénidate au moins une fois par an afin d’évaluer l’état de l’enfant (de préférence pendant les vacances scolaires). Une amélioration peut se maintenir à l’arrêt du traitement qu’il soit temporaire ou définitif. »

On comprend un peu mieux les raisons de cet « intérêt faible » de la Ritaline.

Une remarque, tout de même : la prévalence de ce trouble dépend énormément de la région du monde. Beaucoup plus important aux USA, en Europe du Nord par rapport à l’Europe du Sud par exemple. Certaines études le relient directement au marketing des industries pharmaceutiques qui commercialisent le méthylphénidate. Dans ce cadre, est-il possible de correctement transposer d’un pays à l’autre les résultats des analyses, réalisées en Europe du Nord (R.-U.) ou aux USA ? Et comment cela doit être prise en compte par les autorités sanitaires dans leur ajustement de leurs recommandations ?

L’autre question est comment, et quand prescrire ? A cela, la HAS affirme (citation plus haut) « lorsqu’une prise en charge psychologique, sociale et éducative seule s’avère insuffisante« . Pour mieux comprendre ce qui se fait, il faut aller prendre des infos par exemple sur le site tdah-france.fr : on y lit l’interview de M.-C. Mouren, chef du service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent à l’hôpital Debré. Ce professeur de médecine souligne en particulier « que pour le moment, le diagnostic débouche sur une « adaptation thérapeutique plutôt univoque » (traitement médicamenteux) » : Lorsque le diagnostic de TDAH est posé, c’est le médicament en première intention, contrairement aux recommandations !

Enfin, je vous invite à lire, sur ce même site, les « critères diagnostics du DSM – IV » (en bas de cette page). Je les trouve assez effrayants, par leur banalité. Jugez plutôt pour cette première liste de critère (il en faut 6, présent de façon « inadaptée à l’âge de l’enfant », persistant plus de 6 mois, pour poser le diagnostic de TDAH) :

  • Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités ;
  • A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux ;
  • Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement ;
  • Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (non dû à un comportement d’opposition ni à une incapacité à comprendre les consignes) ;
  • A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités ;
  • Souvent évite, a en aversion, ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) ;
  • Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (jouets, cahiers, crayons, livres, outils) ;
  • Souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;
  • A des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

Je ne suis pas pédopsychiatre hospitalier. Mais avec des critères aussi… vagues et communs, qui dépendent du vécu de l’entourage de l’enfant, comment ne pas mettre en doute ce type de diagnostic ?

Je ne suis pas non plus parent d’un enfant hyperactif. Et je crois que certains présentent de très grandes difficultés, et que ce handicap est très dur à vivre pour toute la famille, et que l’enfant a besoin d’être aidé par des moyens variés, y compris médicamenteux. Mais je parle pour beaucoup d’enfants diagnostiqués TDAH, mis sous méthylphénidrate, par économie (de temps, de moyen, d’attention). 

Au cours de discussions enflammées avec Mme Déjantée, nous sommes néanmoins arriver à une conclusion, sous forme de question : Quand on donne de la Ritaline à un gamin, c’est pour quoi faire ? Est-ce pour le soigner, le faire se sentir mieux ? Est-ce pour soulager la famille ? Les éducateurs ? Et si c’est le cas, est-ce tolérable que cela soit l’enfant qui prenne un médoc pour soulager d’autres personnes ?

Et si, finalement, au lieu d’aider les enfants atteints de TDAH, le rôle de la ritaline, c’était de les rendre plus conformes aux attentes de la société, des parents, et des établissements scolaires ? Plutôt que dépenser des trésors d’énergie et de moyen humain pour prendre en compte ces enfants différents, pourquoi ne pas les endormir un peu ? (Pour avoir la paix…)

Mr Pourquoi

Sources :

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16 réflexions sur “La Ritaline, ce qu’en dit la Haute Autorité de la Santé

  1. eh bien je suis partagée. Oui en tant qu’éducateur je dois m’adapter, mais honnêtement même quand je propose des activités à manipulation et ludique certains NE PEUVENT PAS se canaliser suffisamment pour ne pas perturber l’ensemble de la classe…. de ce fait ils sont en souffrance eux aussi dans la société. Et rassurez vous on drogue aussi parfois les précoce aux anxiolytiques pour qu’ils survivent…

    Ceci dit vous ne précisez en plus pas que la Ritaline n’est plus autorisée passée 18 ans et que le jeune adulte qui se sera toujours géré avec Ritaline se retrouvera à se débrouiller tout seul sans l’aide que représentait le médicament.
    Si le fait de droguer l’enfant à la Ritaline me gène le fait de le sevrer d’un coup à 18 ans me gène également d’un point de vue de la cohérence thérapeutique..

    • Mais tu as parfaitement raison ! Dans les conditions actuelles, avec des classes trop nombreuses, et une exigence de cohérence de niveau pour tous les élèves, les enfant qui ont réellement un TDAH sont difficilement gérables. Est-ce pour autant à l’enfant de prendre ce médoc ? N’est-ce pas à l’institution éducative de proposer une autre école qui permette à ces enfants de se sentir bien ?
      Une élève, hyperactive (et dépressive, et sans doute « précoce ») me disait que tant qu’elle avait été dans des classes de 20-25 élèves, tout s’était très bien déroulé pour elle. Mais depuis qu’elle était dans des classes de 30-35, ça n’allait plus sans ritaline.
      Je n’ai pas parlé effectivement de l’arrêt brutal de ce médicament. J’avoue que je ne me suis pas posé la question que tu soulèves à très juste titre ! Merci !

      • Oui, c’est aux adultes de trouver un environnement pour que les élèves difficiles puissent vivre sans des soins chimiques contestés. Le nombre d’élèves par classe et les principes de sélection ou ceux concernant le contenu des programmes peuvent indubitablement permettre d’éviter de droguer des enfants.

  2. « Les lycéens qui m’ont signalé qu’ils étaient hyperactif, avec ou sans traitement, ne m’ont jamais paru « différent » des autres. S’il fallait que j’analyse leur comportement, je dirais qu’il y a un parfait continuum entre chacun des élèves de lycée, et les « hyperactifs » sont peut-être un peu plus bougeant, un peu plus dynamique, un peu plus difficile à gérer. » Ca, c’est sûr! J’en donnais un exemple sur mon blog en complément de mon billet ici : http://lesmotsdekiara.wordpress.com/2013/05/31/etre-prof-16-travailler-avec-un-enfant-hyperactif-tdah/ Les commentaires qu’on m’a laissés sont intéressants.
    Mais il faut aussi penser aux enfants TDA donc sans hyperactivité, qui semblent continuellement dans la lune.
    Ce sujet m’intéresse beaucoup mais je le trouve tellement complexe. On devrait être formés pour les accueillir au mieux dans des classes.

    • Je regarde vite ton billet ! Merci ! Par rapport aux formations, c’est vrai qu’on en a pour prendre en compte les élèves « précoces », mais pas pour les TDA avec ou sans H…

  3. Bonjour,
    Je ne suis pas médecin, donc, je ne vous ferais part que de mon expérience perso… Mon fils de 10 ans a été « diagnostiqué » hyperactif PAR SON INSTITUTRICE qui m’a recommandé de le faire médicaliser et m’a orienté vers un neuropédiatre, pour ce faire, bien entendu.
    Heureusement que j’en ai parlé à une de mes amies pédiatre, qui m’a alerté sur la réputation du bon docteur dans le métier… Cet homme, apparemment, avait la fâcheuse tendance de refiler des médocs à tour de bras aux enfants, sans vraiment s’assurer de leur hyperactivité… Elle m’a donc réorienté vers un autre neuropédiatre…
    Résultat des courses, mon fils n’est absolument pas hyperactif, il est précoce…
    Simplement… Il s’ennui, parce qu’il est plus vif que ce que sa chère instit avait pu voir…
    Donc, si vous êtes parents d’enfants hyperactifs, assurez vous bien que ce soit vraiment le cas!!!
    Bonne journée

  4. Je travaille dans le social et je suis effrayée de voir le nombre d’enfants qui sont mis sous ce médicament « magique » alors que déjà dans un premier temps, les difficultés éducatives des familles devraient être traitées, et ensuite dans un second temps seulement les enfants traités. Mais en majorité, les difficultés éducatives ne sont pas prises en charge et les enfants sont drogués………..

  5. Merci beaucoup de ta contribution!!!
    Je me permets juste une remarque à propos de tes élèves: j’avais cru comprendre que l’hyperactivité « régressait » en quelque sorte à l’âge adulte. Est-ce que tu décris du comportement quasi-normal de tes lycéens hyperactifs ne serait juste pas lié au fait qu’ils auraient déjà atteint un âge où les troubles se normalisent? Il me semblait que les différences de comportement étaient beaucoup plus marquées pour de plus jeunes enfants… dans ce contexte, j’avais aussi entendu parler des polémiques autour du diagnostic (fait suite à observation de la part des parents, des enseignants)… y a -t-il des études valables qui auraient justement questionné le mode de réalisation des diagnostics (où par exemple les enfants pourraient être évalués dans un cadre tout autre que l’école, et par différents professionnels, sur la base d’une grille d’analyse étalonnée…)?

  6. petit document pour enseignants écrits par la remarquable spécialiste qui a diagnostiqué ma fille THDA : http://www.tdah.be/Enseignants+depister+et+aider+enfant+TDAH.pdf

    Mon expérience perso sur le médicament miracle qu’est la Ritaline est dans les commentaires de http://pourquoilecielestbleu.cafe-sciences.org/articles/la-prise-en-charge-de-lhyperactivite-par-le-traitement-a-base-de-ritaline/

    Je conseille aussi ce bon reportage passé à la TSR : http://www.rts.ch/emissions/temps-present/sante/2904010-ritaline-enquete-sur-une-pilule-miracle.html

  7. Ici est soulevé le « problème » de la différence, ou d’être en-dehors d’une certaine normalité. Je suis d’enfants précoces. Ce sont des enfants éveillés, qui suivent bien en classe. L’aîné a l’air dans la lune, souvent, mais il comprend tellement vite que ça ne lui pose pas tellement de difficultés. Enfin, cela jusqu’à son entrée au collège. Et là, grosse panique de sa part, grosse difficulté de sx enseignants qui surtout ne souhaitaient pas comprendre sa différence. Je me suis renseignée. Les textes prévoient, au même titre que l’accueil et la prise en charge des enfants hanidicapés (oui,dans le même paragraphe !!!), celui des enfants dits précoces Mais dans les faits, ben on est loin du compte ! Mon fils a été mal durant 1 trimestre entier, il a eu qq semaines d’anxiolytique. Ca va mieux, c’est LUI qui s’est adapté, il devient plus agressif, comme semble-t-il beaucoup des camarades qu’il côtoie. Je suis navrée que le système scolaire soir ainsi, à deux vitesse, car si je souhaite pour lui un environnement qui l’accueille vraiment, il faut que je l’inscrive en école privée, ou dans une école alternative. Ben non, je trouve cela désolant ! alors pour faire avancer les choses, que l’équipe d’enseignant et autres évoluent vers ces enfants, et bien on l’accompagne, on explique etc.. on évite de médicameter! mon fils n’est pas malade! (pardon c’est à côté du TDA ou TDAH, mais c’est aussi une différence)

  8. Pingback: Les écolies seraient-ils malades de l’école ? [mini débrief] | Les Vendredis Intellos

  9. Pingback: Soigner ou éduquer : un problème de diagnostic ? | Les Vendredis Intellos

  10. Beaucoup d’amalgame sont fait dans cet article et les commentaires. Vous commencez par
    « prescrite pour « soigner » l’hyperactivité » , non elle est prescrite pour aider les personne TDAH. Tout enfant dit hyperactif n’est pas atteint d’un TDAH et tous les enfants TDAH ne sont pas hyperactif.

    Ensuite vous dites que le TDAH c’est le trouble de l’attention avec hyperactivité. Encore non le TDAH c’est le trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité. Ce qui le caractèrise c’est le trouble de l’attention. L’impulsivité et / ou l’hyperactivité peuvent s’y ajouter mais ce n’est pas systematique.

    Je suis d’accord avec vous , le TDAH est une différence le cerveau ne fonctionne pas de la même manière. C’est une différence qui exclue, entrainant rejet et rabrouade continuelle. Une différence qui exclue c’est un handicap.
    L’autisme est aussi une différence et il y’a aussi un continuum.

    Ca serait super que ca soit la société qui s’adapte (pour n’importe quel handicap) , malheureusement ce n’est pas le cas.

    Les véritables consequence du TDAH ce ne sont pas que les soucis relationnel, et les difficultés scolaires, mais les trouble anxieux, la depréssion, le trouble oppositionnel avec provocation, les accidents, trouble du sommeil, trouble des conduites, abus et dependance de substances…
    Qui vont aussi entrainer des médications de type anxyolitique, antidepresseur… qui ont aussi des effets secondaires.

    Le traitement est souvent arreter durant les congés, donc l’arret brutal ne pose pas plus de probleme que ca (pas de dépendance physique, les enfants traités on d’ailleur la facheuse tendance a oublier leur medicament). Si ce n’est que l’enfant devenu adulte dois faire avec. Mais il aura eu une enfance entière pour apprendre a faire avec et a compenser. Et surtout il aura grandit avec une meilleur confiance en lui ce qui lui donnera alors la force de s’imposer avec sa différence. Il aura evité l’echec scolaires et aura probablement un ou des diplomes ou qualification… Qui lui eviterons le surhandicap en plus d’être TDAH d’avoir été sorti du systeme scolaire parfois sans qualification quant c’est pas carrement sans savoir lire. Cela lui baisse fortement les risque d’avoir un passé de delinquant, quant c’est pas un casier judiciaire. Il aura des amis , de bon rapport avec son entourrage et ses parents. Il n’aura pas fait de dépression de tentative de suicide…

    Il existe aussi des prises en charges (psychomotricité, TCC, guidance parentale…) destiné a apprendre justement a l’enfant a faire avec son TDAH. Ces therapies sont couteuses et non remboursées. Une grande majorité de famille ne peux se les permettre.

  11. Heureusement, même si les adultes ne sont pas concernés par l’AMM du MPH (méthylphénydate), rien n’empêche un médecin neurologue ou psychiatre en milieu hospitalier d’en prescrire… Il doit même le faire s’il le juge nécessaire à l’équilibre de la personne.

    J’étais une enfant précoce ET une enfant TDAH. Il ne s’agit pas seulement de moule, mais de difficultés réelles, personnelles à parvenir aux buts que l’on se donne – même quand ces buts n’ont rien d’extravagants.

    Je n’ai été détectée comme TDAH qu’à l’âge de 36 ans, et n’ai pas été traitée avant. Malgré de grandes dispositions intellectuelles, ma scolarité a été un échec dès que je suis entrée au lycée. Je ne me suis pas construite de manière structurée, parce que mes parents, ignorants du problème et persuadés que le QI faisait tout, m’ont laissée « me faire toute seule ». Je n’ai jamais fait mes devoirs ni pris de notes en classe, et serais bien incapable si je devais retourner en classe. Aujourd’hui, j’ai toutes les peines du monde à surnager dans mon désordre, dans mon environnement et dans la gestion de mon quotidien. Je déteste la routine et ne suis stimulée que par la nouveauté, l’inconnu, voire le risque. Et je suis une spécialiste de l’inattention, des oublis, des maladresses et des retards.

    Il semble que depuis peu, on se soit rendu compte que cette inattention apparente n’en est pas une ; il s’agit au contraire d’une « hyper-attention », mais surtout d’une attention non sélective : comme pour les autistes, notre cerveau n’est pas capable de filtrer les stimuli sonores, visuels ou mentaux dont nous sommes bombardés. Tout nous parvient avec la même importance, et notre attention passe son temps à sauter d’un objet à l’autre. Nous sommes débordés très rapidement. C’est donc un déficit de l’inhibition de l’attention, qui s’observe lors de tests sous EEG.

    L’aide apportée par le MPH est indéniable, même si elle n’est ni suffisante en elle-même, ni exempte d’effets secondaires. Je voudrais faire sans, et il m’arrive de l’interrompre des mois, voire des années, mais j’y reviens finalement. Question de survie.

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