RETOUR SUR… MÉDICAMENTS PENDANT LA GROSSESSE/L’ALLAITEMENT : COMMENT ÉVALUER LES RISQUES ? L’INTERVIEW DU CRAT (GUEST)

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Sur les Vendredis Intellos, il nous arrive souvent de parler de la question des médicaments pendant la grossesse et l’allaitement. Récemment Okasaan déclarait ainsi J’allaite et je me soigne ! et Lesbebous annonçait quant à elle allaitement et médication : oui c’est possible ! Quant à Clem la matriochka, elle osait aborder un sujet sensible dans allaitement maternel, antidépresseurs et information.  Point commun entre ces trois articles : ils citent tous le CRAT,  le Centre de référence sur les agents tératogènes de l’hôpital Trousseau à Paris. C’est LA référence incontournable lorsqu’on se pose une question à propos des risques liés à l’usage d’un médicament durant la grossesse et/ou l’allaitement.
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Aujourd’hui, je vous propose donc l’interview du Dr Elisabeth Elefant, responsable du CRAT. Elle est médecin embryologiste, membre correspondant de l’Académie nationale de médecine. Le CRAT a été créé en 1975, c’est un service d’information sur les risques des médicaments, vaccins, radiations et dépendances, pendant la grossesse et l’allaitement à destination des professionnels de santé. Le site internet a été ouvert en 2006, il est en accès libre donc consultable par le grand public. A noter que le financement du CRAT est exclusivement public et indépendant de l’industrie pharmaceutique.
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Dr Elisabeth Elefant responsable du CRAT

Dr Elisabeth Elefant
responsable du CRAT

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En pratique, sur le site, on trouve des fiches d’informations sur les médicaments, mais aussi les vaccins, les substances addictives (alcool, cannabis, tabac mais aussi nicorette, méthadone, subutex etc…), on trouve aussi des informations sur les examens d’imagerie médicales, l’exposition paternelle ou les pathologies maternelles (acné, mycose vaginale, cancer, gale etc…) À chaque fois, un état des connaissances est disponible, puis des conseils pratiques sont formulés sur l’usage de telle ou telle substance pendant la grossesse ou l’allaitement, des molécules de substitution sont proposées lorsque c’est possible. Un lien bibliographique permet aussi d’être redirigé vers Pubmed, où l’on trouve alors la liste de toutes les études scientifiques publiées dans la littérature sur la question, histoire de se faire sa propre idée !
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Miliochka, pour les VI : Quelles sont les missions du CRAT ?
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Dr Elefant
: C’est une structure médicale publique qui a plusieurs missions. La principale : informer les professionnels de santé sur les risques liés aux traitements, aux dépendances et certains examens médicaux sur la fertilité, la grossesse et l’allaitement.
Nous agissons aussi en conseillant les médecins : lorsque ceux ci ne trouvent pas d’information suffisante dans notre base de données, ils peuvent nous contacter directement, exposer le cas de leur patiente, et nous réfléchissons alors ensemble sur ce qui peut être envisagé : arrêt ou poursuite du traitement, changement de molécules, de posologie, de mode d’administration… De la même manière, les sages femmes, dentistes, pharmaciens et conseillères en lactation peuvent aussi nous appeler. Dans le cas de ces dossiers personnalisés, nous suivons le devenir des patientes, cela nous permet de recueillir de nouvelles informations. Cette mission de conseils personnalisés représente environ 3 000 appels par an, auxquels nous répondons du lundi au vendredi de 9h à 19h. Quant au site web, il reçoit environ 2 000 visites par jour.
Pour délivrer ces informations, nous élaborons des outils permettant d’évaluer les risques : des grilles d’évaluation pour prendre en compte toutes les données issues de la littérature scientifique mais aussi de la littérature grise (abstracts de congrès, posters de chercheurs, communications de sociétés savantes, recommandations officielles et articles non référencés par Pubmed, ndlr). Nous intervenons aussi dans des congrès spécialisés, nous donnons des cours, nous rédigeons nous mêmes des articles scientifiques, des recommandations pour les agences sanitaires officielles et participons à des commissions spécialisés au sein de l’ANSM et de l’ANSES.
Pour tout cela, l’équipe ne compte que deux médecins et un pharmacien (trois femmes, ndlr ;-)
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Miliochka, pour les VI : Il semble que beaucoup de médecins se contentent de lire le
Vidal lorsqu’ils cherchent des infos sur les médicaments lors de la grossesse ou de l’allaitement, le CRAT ne souffre t’il pas d’un déficit de visibilité ?
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Dr Elefant
: Très probablement. Il faut dire que nous faisons très peu d’actions de communication, même aucune pour ainsi dire. Tous les financements que nous obtenons sont destinés à notre travail, pas à la médiatisation de ce celui-ci ! Lorsque le CRAT a été crée dans les 70’s, c’était quelque chose de très innovant, même expérimental. C’est surtout avec le site web que le CRAT a été mieux connu. D’ailleurs, malgré quelques oppositions de la part des professionnels, nous avons tenu dès le début à ce que ce site s’adresse aussi bien aux médecins qu’au grand public. L’interface est volontairement simple. Cependant, on se rend bien compte que les jeunes médecins, plus habitués à internet et aux bases de données consultables en ligne nous connaissent mieux. C’est aussi le cas des sages-femmes et des pharmaciens. Donc notre activité est amenée à se développer. Sans compter que l’âge de la grossesse recule, et que donc, on est de plus en souvent confronté à des femmes concernées par des maladies chroniques pour lesquelles elles ne peuvent se passer de traitement.
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Miliochka, pour les VI : Pouvez vous nous expliquer comment sont réalisées les études portant sur les risques des médicaments pendant la grossesse ?
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Dr Elefant
: Une donnée importante d’abord : les risques dépendent beaucoup de la chronologie de la grossesse. Durant les deux premiers mois, il s’agit majoritairement de risques de malformation morphologique. Déontologiquement donc, aucune étude sur les risques des médicaments durant cette période-là n’est menée. Cependant, c’est une période critique, celle où les femmes se découvrent enceintes. Il arrive souvent que des femmes découvrent leur grossesse alors qu’elles sont sous traitement. Du coup, on dispose quand même de beaucoup d’éléments, d’informations récoltées de façon rétrospective. Par exemple des femmes qui prennent des anti épileptiques, anti diabétiques, des médicaments pour traiter une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, un lupus ou une sclérose en plaques… La pression du bénéfice thérapeutique est énorme, il est impensable pour ces femmes là d’arrêter leurs traitements. Et pour beaucoup d’entre elles, il est impensable de mettre fin à leur grossesse pour cette seule raison… Donc on retire beaucoup d’informations de ces grossesses-là.
Après 2 mois de gestation, il y a toujours des risques possibles, mais il s’agit plutôt de troubles fonctionnels. Certes ils peuvent être très graves, voire mortels, mais ce ne sont plus des risques de malformations. Sur cette période de la grossesse, il y a beaucoup d’études, et même de plus en plus, après 4-5 mois de gestation. Beaucoup concernent des médicaments traitant des maladies liées à la grossesse justement (par exemple, diabète gestationnel, hypertension avec risque de pré éclampsie, menace d’accouchement prématuré…) Déontologiquement cette fois il serait impensable de ne pas tester ces médicaments sur les femmes à qui ils sont précisément destinés ! Les études répondent aux exigences de sécurité actuelles.
Il faut aussi savoir qu’il y a énormément de molécules pour lesquelles aucune étude spécifique sur les risques pendant la grossesse n’a été menée, mais elles sont utilisées depuis tellement longtemps, et parfois par des femmes enceintes, que l’on dispose de suffisamment de recul.
Cela signifie que globalement nous disposons aujourd’hui de quand même pas mal d’informations pour évaluer si telle ou telle substance est dangereuse pour un fœtus.
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Miliochka, pour les VI : Qu’en est il des études portant sur les risques des médicaments pendant l’allaitement ?
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Dr Elefant
: Elles sont beaucoup moins nombreuses, et beaucoup moins « solides » que celles durant la grossesse malheureusement. Les effectifs sont souvent faibles, voire indigents (publier sur le cas d’une seule patiente n’a bien souvent aucune signification ni intérêt médical !) Les conditions de recueil du lait et de mesures quantitatives de la présence de médicament sont parfois très douteuses, donc inutilisables pour nous. Rarement nous disposons d’informations quant au timing de la prise de médicament puis de la tétée ou l’expression du lait, or c’est crucial. Quid de l’accumulation de la substance dans le lait, dans le sein ? Il y a beaucoup trop d’inconnues dans ces études. Sans compter que dans la très grande majorité des cas, il n’y a aucun dosage dans le sang du bébé ni suivi clinique de son état de santé, or ce sont justement les informations essentielles ! Aujourd’hui nous savons quelles seraient les conditions optimales, le gold standard, pour mener de telles études. Mais elles sont très rarement remplies…
Quand ces études sont faites, il s’agit souvent de femmes qui ne peuvent arrêter de prendre leur traitement. Parfois elles n’allaitent pas leur enfant, mais tirent quand même leur lait, pour participer à ces études. D’autres fois, il s’agit d’études post sevrage, mais c’est plutôt rare.
Du coup, pour évaluer les risques, nous fonctionnons beaucoup par extrapolation à partir d’autres données.
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Miliochka, pour les VI : Comment le CRAT évalue t’il ces études ?
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Dr Elefant
: Il y a d’abord quelque chose d’essentiel à savoir : si un médicament ne passe pas dans le sang de la mère, alors il ne passera pas à l’enfant, ni lors de la grossesse ni lors de l’allaitement.
Pour chaque médicament, ou substance, nous avons créé une grille d’évaluation. Nous y rentrons toutes les informations récoltées par les études chez l’animal et chez l’être humain, en fonction de la qualité de ces informations (solidité de l’étude, effectifs…) Nous prenons aussi en compte la pharmacocinétique du médicament (son devenir dans le corps, ndlr), ses bénéfices thérapeutiques… L’intérêt et la valeur de cette grille d’évaluation a été reconnue par plusieurs instances officielles. Aujourd’hui elle est même utilisée au niveau européen, par l’Agence Européenne de Sécurité du Médicament.
C’est beaucoup plus compliqué pour les études portant sur les risques pendant l’allaitement. Car les paramètres sont beaucoup plus nombreux : durée de l’allaitement, âge de l’enfant, timing de la prise de médicament et de la tétée… Donc l’analyse de ces études est beaucoup plus complexe. Dans ce cas, nous faisons donc preuve de beaucoup plus de prudence.
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Miliochka, pour les VI : Vous mentionnez les maladies pour lesquelles le bénéfice thérapeutique est tel qu’il est impensable d’arrêter le traitement de la mère pendant sa grossesse. Qu’en est-il des antidépresseurs, un cas un peu particulier ?
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Dr Elefant
: Si vous regardez sur le site du CRAT, vous verrez que nous disposons de beaucoup d’informations sur les risques liés à la prise d’antidépresseurs durant la grossesse. On indique aussi clairement des molécules de substitution qui peuvent être envisagées. D’un point de vue pharmacologique donc, les réponses du CRAT sont très claires. Si pour la femme, et son médecin, la réponse ne l’est pas, c’est que manifestement, la question est plus compliquée que cela, et dépasse le simple cadre de prendre ou non un traitement. Par ailleurs, si une femme fait face à un médecin buté, qui refuse de se poser la question de poursuivre ou non son traitement, de changer éventuellement de molécules, alors elle doit changer de médecin ! Et s’il y a doute, interrogation, alors que le médecin nous appelle, nous en parlerons avec lui, envisagerons le cas de sa patiente.
Mais vous savez, la dépression, c’est la partie émergée de l’iceberg. Combien de femmes déclarent être dépressives alors qu’elles souffrent en réalité d’une autre pathologie psychiatrique ?
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Miliochka, pour les VI : En conclusion, s’il y avait un message à faire passer, lequel serait-ce ?
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Dr Elefant
: Surtout pas d’automédication pendant la grossesse et l’allaitement ! Mais cela ne signifie pas qu’aucun traitement est possible, juste que le conseil d’un professionnel est indispensable. Beaucoup de molécules peuvent être envisagées. Demandez à votre médecin ou pharmacien de consulter le CRAT, et qu’il n’hésite pas à nous appeler s’il souhaite un complément d’information.
Par ailleurs, il est un autre message que je souhaite faire passer. Aujourd’hui les campagnes pro allaitement tendent à culpabiliser les femmes qui ne peuvent nourrir au sein leur enfant. Gare au sein à tout prix ! Certaines femmes ne peuvent tout simplement pas à cause d’un traitement médicamenteux qui leur est indispensable. Ces femmes là ne sont pas des mauvaises mères, et ne doivent pas se sentir comme telles. Et surtout, ne doivent pas abandonner leur traitement sous prétexte qu’allaiter son enfant est ce qu’il y a de mieux pour lui. Certaines de ces femmes sont dans le déni, une sorte de spirale psychologique. L’état de santé d’une femme, et la nécessité ou non qu’elle prenne un traitement doivent être un critère important au moment où elle décide d’allaiter son enfant. Et la société doit aider ces femmes-là à se sentir à l’aise dans leur choix. Il faut les soutenir, un enfant nourri au biberon n’est pas un enfant moins aimé ou qui court plus de risques !
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5 réflexions sur “RETOUR SUR… MÉDICAMENTS PENDANT LA GROSSESSE/L’ALLAITEMENT : COMMENT ÉVALUER LES RISQUES ? L’INTERVIEW DU CRAT (GUEST)

  1. Merci beaucoup Miliochka pour cette interview très instructive et fort bien menée!! Elle répond à nombre des questions récurrentes sur la conduite des études pendant la grossesse et l’allaitement!
    Un grand merci aussi à notre invitée avoir accepté de nous expliquer pas à pas sa mission dont tous les neurones (ou presque!) de passage par ici connaissent l’importance!

  2. Merci pour cet article. Le CRAT doit être connu, oui. Mais tous les médecins n’ont pas envie de s’y référer. Leur Vidal est leur bible et j’en ai fait la douloureuse expérience. J’ai écrit mon témoignage ici afin justement de faire savoir qu’en cas de traitement de gale l’allaitement peut être poursuivi : http://jamaisdebordeeoupresque.overblog.com/la-gale-c-est-la-galere Trouver un médecin qui veuille bien appeler le CRAT, ça peut être un combat compliqué :-(

  3. Il n’y a que 3 personnes derrière ce site ?!! Pour une mission d’une telle importance ?!! Je n’en reviens pas, chapeau !

    Je suis passé du pédiatre au généraliste parce qu’il ne connaissait pas le CRAT, ou plutôt n’en voyait pas l’intérêt… Autant dire tout de suite que j’ai gagné au change ! ;)
    Pour trouver LE généraliste, je suis passée par… mon pharmacien préféré, toujours à la pointe, en recherche, en formation. Je me souviens l’avoir vu regarder sur le site du CRAT afin de vérifier l’ordo d’un médecin pour une cliente anxieuse pour son fœtus.

    C’est le problème du système de remboursement actuel (médecin traitant référencé) : s’il faut faire le tour de plusieurs médecins pour trouver celui qui nous convient, il faudra payer quelques consultations personnellement. Je m’apprête à déménager, et donc à refaire cette recherche fastidieuse avec deux petites miss pour m’accompagner, mais tant pis : la santé mérite de faire un casting très pointu ! Et dans mes critères, un des premiers est : est-ce qu’il/elle connait le CRAT ?

  4. Pingback: Dépakine: 10 ans de combat du CRAT pour la diffusion de l’information [GUEST] | Les Vendredis Intellos

  5. Pingback: DÉPAKINE: 10 ANS DE COMBAT DU CRAT POUR LA DIFFUSION DE L’INFORMATION [Interview] |

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