Pilule de 3e et 4e génération

piluleLe sujet est encore à l’affiche dans le journal Le Monde, dans un article intitulé « Pilule de 4e génération : ce Noël que Sophie, 21 ans, a failli ne jamais fêter« , un titre qui fait franchement peur.

Il s’agit d’un nouveau cas d’embolie pulmonaire en lien avec une pilule de 4e génération, mais cette fois, l’histoire se termine bien, l’embolie a pu être évitée.

Le témoignage relaté par le journal Le Monde provoque tout de même pas mal de questions sur le dialogue patient – médecin.

Les faits :

Pour se débarrasser de quelques boutons disgracieux, Sophie, 21 ans, étudiante en deuxième année d’école de commerce, à Nantes, consulte le 24 octobre une généraliste de la ville. Elle souhaite prendre la pilule pour la première fois. La généraliste lui prescrit d’emblée la pilule Jasmine des laboratoires Bayer – que la pharmacienne remplacera ensuite par son générique, Convuline, du même laboratoire. Une pilule de quatrième génération qui, comme celles de troisième génération, ne doit jamais être prescrite aux nouvelles utilisatrices en première intention, selon les recommandations répétées de la Haute Autorité de santé – les pilules de seconde génération présentent moins de risques de thrombose

Si on recherche ce qu’est l’acné et les traitements recommandés, on trouve  :

– sur le site de la société française de dermatologie une description assez précise de ce qu’est l’acné.

–  un document de bonnes pratiques relatif au traitement de l’acné émis par l’AFSSAS. Il n’est question de contraception qu’en cas de prescription d’un traitement incluant un produit tératogène.

Donc à priori, la pilule contraceptive n’est pas un traitement de l’acné.

Mais que Sophie ait souhaité prendre la pilule, c’est son droit. En revanche, qu’elle ait eu aussi peu accès aux informations sur la contraception orale et ses effets est préoccupant.

D’autre part, la haute autorité de santé (HAS) a diffusé en novembre un avis déconseillant la prescription de pilule de 3e ou 4e génération en première prescription, justement à cause des risques trop élevés « d’accident thromboembolique veineux ».

Mais ce qui fait vraiment peur, est l’accueil qu’elle a reçu dans ses consultations suivantes  :

Retour chez sa généraliste, le 15 décembre. Qui l’ausculte, ne voit rien, lui demande de fléchir trente fois les genoux, puis de remonter, avant de la laisser seule dans la pièce. « A la dixième, raconte Sophie, je suffoquais tellement que j’ai cru que j’allais mourir. Quand elle est revenue, elle ne parvenait même plus à compter mon pouls, j’étais à plus de 180 pulsations minute. » Effectivement, vous faites de la tachycardie, conclut le médecin, qui l’envoie consulter un cardiologue et faire des analyses de sang pour contrôler sa thyroïde. Analyses auxquelles un ami de la famille, médecin, contacté entre-temps par la maman, prend la salutaire initiative d’adjoindre un dosage des D-dimères, marqueurs de l’embolie pulmonaire. Leur taux se révèle explosif.

Sophie appelle le SAMU « un peu en panique ». Parle de ses essoufflements, de la pilule Jasmine qu’elle prend depuis deux mois, des D-dimères… Le médecin régulateur se gausse et se fait longuement prier avant d’envoyer un véhicule. Direction les urgences du CHU de Nantes. Face à une spécialiste de médecine interne, Sophie re-raconte les essoufflements, la pilule, les D-dimères, l’article du Monde. « Sensationnalisme, désinformation ! », balaie le médecin. Elle est au courant de tout cela depuis bien longtemps. Il ne faut pas prendre pour argent comptant ce que raconte la presse qui affole inutilement. Bref, « si l’on devait faire passer des angioscanners à toutes les femmes sous pilule, on n’aurait pas fini ! »

A force d’insister, et grâce à l’arrivée de son père, Sophie arrache au médecin sceptique cet examen de visualisation des vaisseaux sanguins. Pour découvrir que ses deux poumons sont plein de caillots. Embolie pulmonaire bilatérale. « Après, le médecin ne nous a plus reparlé de l’article. » La pilule et l’avion sont incriminés. Deux jours d’hospitalisation, six mois de traitement anticoagulant…

Plusieurs point me paraissent inquiétants :

– le manque d’information des médecins, et la question qui vient ensuite , de quelle formation continue disposent-ils ? Est-ce que cela ne pourrait pas être dans les missions de l’ordre des médecins de mettre des mises à jour d’information à disposition des médecins.

Je comprends qu’ils éprouvent le besoin de vérifier le contenu d’un article de presse, mais justement, c’est étonnant, et notamment de la part d’un interne encore en cours d’étude, qu’ils ne s’organisent pas pour le faire

– la prescription de nouveaux produits au détriments de formulations éprouvées. Comment un médecin choisit-il un médicament à prescrire ? Et on en revient à la première question, de quelle formation continue sur les découvertes médicales, les nouveaux produits disposent-il ?

– le manque de dialogue avec le patient, et que ce soit le patient qui doive se battre pour obtenir l’examen nécessaire.

Cela me paraît d’autant plus un comble qu’on impose plus ou moins utilement des quantités de mamographies, examens de la prostate et autres coloscopies, sans parler de l’hypermédicalisation de la grossesse dont on a déjà souvent parlé ici.

– on peut aussi s’interroger sur l’utilisation d’un dossier médical, le dialogue entre médecine de ville et hôpital :

pourquoi est-ce qu’après cet essoufflement inquiétant lors de la deuxième consultation, le médecin de ville ne peut-il pas se mettre en relation avec l’hôpital pour des examens urgents en cas de doute ?

Dans un document de septembre 2012, publié par l’Ordre national des médecins, on peut lire les recommandation suivantes faites aux professionnels de santé sur la connaissance du médicament :

5.1.2 – Aux professionnels de santé

La publicité destinée aux Professionnels de santé est contrôlée a posteriori par l’ANSM suivant les recommandations de la HAS, conformément aux dispositions du code de la santé publique (articles L. 5122-1 à 16)

 la publicité ne doit pas être trompeuse, ni porter atteinte à la protection de la santé publique, elle doit présenter le médicament de façon objective, favoriser son bon usage et respecter les dispositions de l’AMM.

 seuls peuvent faire l’objet d’une publicité les médicaments pour lesquels a été obtenue une autorisation de mise sur le marché.

L’information du médecin se fait aussi par les études publiées dans les revues professionnelles, les essais cliniques, de type IV essentiellement, à l’hôpital ou au cabinet, et la visite médicale qui tient une place prépondérante et persuasive tant par la qualité du produit que par l’insistance du visiteur.

Cependant le professionnel de santé quelque peu inféodé par les EPU, les DPC et autres réunions, toutes largement financées par l’industrie pharmaceutique,  doit toujours garder à l’esprit le dilemme « bénéfice/risque » et ne pas se laisser abuser par les publicités métaphoriques comme pour cette molécule racolant sur le thème ménopausique (« Forever Woman ») ou cette autre sur celui de la très surfaite dysfonction érectile (« Redonne des chances à l’envie »)

De plus depuis quelques années on voit apparaître, avec la complicité bienveillante des médias, une tendance très marquée à lancer sur le marché de nouvelles maladies dramatisées « disease mongering », préparant ainsi le terrain à la commercialisation de médicaments censés y remédier.

Il est admis dans ce document que le principal canal d’information des professionnels de santé, outre les publications scientifiques, est la publicité !! Je ne crois pas qu’il y ait d’autre profession qui accepte ça.

Les réflexions en cours sur notre système de santé ne sont donc pas superflues !

Pour aller plus loin, on pourra consulter ici le rapport de la conférence de citoyens organisée par l’Institut Montaigne.

Je compte sur vos commentaires pour fournir d’autres pistes de réflexion !

Un autre point que nous avons beaucoup évoqué ici pose question : l’information sur la contraception.

Sophie est en deuxième année d’école de commerce, donc plutôt parmi une population en principe à même de s’informer. Et pourtant, elle se tourne d’emblée vers une contraception orale, sans se poser plus de questions.

Cela démontre bien que l’information sur l’ensemble des méthodes de contraception existantes, sur les choix possibles est insuffisante, aussi bien à l’attention des jeunes que des professionnels de santé.

Phypa

 

Post-Scriptum :

J’ai ajouté quelques compléments sur mon blog perso

Voir l‘article rédigé ce jour (31 décembre 2012) par Martin Winckler : l’avis médical qui nous manquait.

 

PPS

Encore un article de Martin Winckler daté du 3 janvier : une diatribe sur la médecine française …

20 réflexions sur “Pilule de 3e et 4e génération

  1. Merci beaucoup pour ton billet ! Les questions que tu poses sont en effet très importantes. Ce serait bien d’avoir justement l’avis d’un médecin (généraliste ou des urgences).
    Je suis comme toi étonnée par l’utilisation de la publicité comme moyen d’information.
    Pour le manque de dialogue, je vais être un peu moins catégorique parce que dans l’exemple cité, on ne parle que du point de vue de la patiente et rien n’est jamais tout blanc/tout noir. Il est évident que dans son cas, ne pas vouloir faire l’examen était une erreur mais peut-être aussi que dans de nombreux autres, cela aurait été superflu. Ce n’est pas donc pas forcément un manque de considération du patient, c’est peut-être aussi que ce n’est pas une science exacte, l’humain est à prendre en compte. Enfin, c’est une hypothèse, je ne connais pas toute l’affaire et j’ai moi-même déjà été très mal reçue par des professionnels de santé, donc je vois très bien ce que cela peut faire.
    Bon, je ne fais pas avancer la réflexion, j’en ai conscience… Mais je serai ravie de lire celles des autres !

    • Oui tu as raison, il nous manque un avis médical .

      Et c’est sûr qu’il faut savoir dire non à certains patients.
      Mais là tout de même à la place du médecin, j’aurais préféré faire un examen inutile que risquer une embolie pulmonaire.
      Et je pense que le médecin doit avoir des arguments plus solides que « ah si on faisait des angioscanners à toutes les femmes qui prennent la pilules », parce que justement, il y a peut-être trop de femmes qui prennent la pilules alors que ce n’est pas adapté à leur cas.

      • Bien sûr, cet argument est bien trop léger. Je me demande juste si c’est exactement ce qu’a dit le médecin ou si elle a ajouté autre chose qu’on ne nous rapporte pas ici. Je me méfie toujours un peu de la presse depuis que j’ai vu passer des sujets que je maîtrisais mieux. Mais je cherche peut-être la petite bête là… ;-)
        De toute façon, ça ne change rien à l’importance de se poser toutes ces questions !

  2. En ce qui concerne l’information sur la contraception, on peut toujours commencer à lire et faire lire le blog de Martin Wrinkler : http://martinwinckler.com/rubrique.php3?id_rubrique=8

    En ce qui concerne la pilule qui fait partir l’acné, j’en ai pris une (la Diane) dans les années 80. Ca marchait bien, l’acné avait disparu et j’avais une contraception. Oui mais, j’ai fait une hémorragie cérébrale… A la suite de quoi on m’a dit d’éviter les œstrogènes de synthèse…

    • Ce lien correspond à une affiche que l’on commence à voir dans la salle d’attente de certains médecins (trop peu malheureusement, notamment chez les gynécos) et où il est amusant de constater le nombre de contraceptifs existants et ceux que l’on connait vraiment, dont on entend parler régulièrement. Par exemple, je me rappelle avoir découvert l’existence du diaphragme dans un film américain lorsque j’étais plus jeune : jamais aucun gynécologue ne l’avait évoqué avec moi…
      Merci pour cet article qui soulève de bonnes questions, au-delà des témoignages un peu sensationnalistes que l’on trouve dans la presse (même s’ils n’en restent pas moins vrais).
      Quand je vois tous les produits dérivés des labos qui tapissent les bureaux des médecins et leurs préconisations qui varient au gré des « super études annuelles » financées par tel ou tel labo (je pense à des sujets moins graves comme la diversification), je pense aussi qu’il est temps de se poser des questions sur la formation et l’information…

  3. Je ne suis pas étonnée que l’information sur les médicaments arrivent aux médecins par le biais des visiteurs médicaux, et donc directement des labos, qui ont besoins des médecins pour vendre leur came.
    Moi, ce qui me choque le plus dans ce témoignage, c’est le manque cruel d’écoute des médecins, et leur aveuglement! Qu’aurait coûté à la généraliste de demandé un examen sanguin pouvant infirmer ou non le risque d’embolie? et pourquoi l’hôpital n’a pas pris en compte le résultat, parce que le jeune femme parlait des articles de presse?
    Je vois des personnes autour de moi qui se font prescrire tous les mois des montagnes de médicaments, remboursés par la sécu, dont ils ne se servent pas, et dont ils n’ont pas forcement besoin. Mais ça fait les comptes de pharmaciens et des labos!
    Ecouter et prendre au sérieux une personne (qui est la seule à vivre dans son corps, donc à savoir décrire ce qui s’y passe), demander une prise de sang pour une personne qui n’est pas hypocondriaque, pour écarter un risque, c’est du boulot qui ne paie pas.
    Bon, moi c’est mon point de vue sur les médecins. Heureusement que Martin Winckler est là pour faire contre-poids, avce d’autres médecins humains et compétents…

    • Je suis comme toi, le comportement des deux médecins m’a choquée.

      Je ne comprends pas trop non plus l’obstination sur la prescription de la pilule qui n’est tout de même pas un traitement vital, à partir du moment où il y a un doute sur sa tolérance.

      Je pense aussi que les médecins devraient pouvoir bénéficier de formation professionnelle continue, et d’une meilleure information sur les médicaments… et les alternatives à la prise de médicaments.(hygiène de vie, pratique sportive, nutrition, médecines alternatives,…)
      Peut-être aussi que les mécanismes actuels de prise en charge favorisent aussi trop la seule prescription de médicaments.

      Je ne sais plus où, j’ai lu ou entendu qu’en Chine on paie le médecin qu’on voit régulièrement pour être en bonne santé. Quand on est malade on ne paie plus jusqu’à ce qu’on soit guéri. À creuser ? ;-)

      • Pareil, choquée par le comportement des 2 médecins et surtout par la phrase qui dit que c’est une fois que son père est arrivé qu’elle a pu avoir ses examens…. Cela montre quand même que la France est encore très patriarcale: depuis que je suis revenue en France après 15 ans à l’étranger, je suis à chaque fois effarée de voir le nombre de situation où si on n’est pas avec son père ou son mari on n’est juste pas prise au sérieux, que ce soit chez le garagiste, le banquier mais aussi les impôts, les médecins… A presque 35 ans j’avoue que je commence à l’avoir super mauvaise…

  4. Comment cela se fait-il qu’un médecin généraliste soit abiliter à prescrire une pillule contraceptive, n’est-ce pas plutôt au gynécologue de le faire?!

    • Vu les délais avant d’atteindre une consultation gynéco, heureusement qu’un généraliste peu prescrire la pilule.
      Et dans le cas des risques d’embolie, un médecin de famille est le mieux placé pour connaître l’état général et les antécédents du patient.
      Par ailleurs une infographie publiée récemment dans Le Monde montre que ce sont les gynécos qui prescrivent le plus les nouvelles pilules.

  5. J’ai vu il y a quelques mois un documentaire assez flippant sur la prescription de la pilule chez les adolescentes en Allemagne : « La pilule et moi : Les filles, leur sexualité, leur contraception ». Ce documentaire expliquait que les pilules de 3e et de 4e génération n’ont pas suffisamment d’intérêt supplémentaire au niveau contraceptif par rapport aux pilules de 2e génération pour que cela soit rentable. Du coup, les laboratoires font la promotion de leurs pilule en mettant en avant non pas l’effet contraceptif de la pilule mais les effets secondaires (réels ou non d’ailleurs) : moins de douleur pendant les règles, baisse de l’acné, mais aussi perte de poids voire augmentation du volume des seins ! A tel point qu’une adolescente interrogée prenait la pilule pour ces effets secondaires… et n’était même pas au courant que c’était un contraceptif !! Et de nombreuses adolescentes prennent la pilule parfois des années avant d’avoir une sexualité active ! Les risques supplémentaires de thrombose étaient d’ailleurs abordés à la fin du documentaire.
    Je pense qu’il faut dans un premier temps à tout prix limiter (voir interdire ?) l’utilisation de la pilule pour un usage autre que contraceptif, et indiquer beaucoup plus clairement aux patients la balance bénéfices/risques.
    Je pense qu’il faut également rappeler à tous que les médicaments ont quasiment tous des effets secondaires et qu’il faut lire les notices !

  6. Je pensais que les pilules 3ème et 4ème générations avaient l’avantage de moins d’effets secondaires de la progestérone, en particulier les douleurs (aux seins / au ventre pendant l’arrêt) et la baisse de libido.
    Mais je suis étonnée de voir que Martin Winckler n’en parle jamais dans son article. Il semble seulement évoquer le bénéfice pour les labos puisque les pilules de 2ème génération ne rapportent pas assez d’argent.
    A titre personnel, je pense que j’avais un risque (j’ai du cholesterol et des problèmes circulatoires, des antécédents familiaux) et pourtant c’est vrai que je n’ai jamais été informée de ces risques.
    J’ai pris une pilule 2ème génération puis j’ai utilisé le Nuvaring (qui est comme une pilule de 3ème génération). Et pour moi, en terme d’effets secondaire, (surtout pour la libido!!), y a pas photos, le nuvaring me convenait mieux.
    Donc évidemment il est choquant de ne pas être informée des risques.
    Mais j’aurais aimé que les effets secondaires moindres soient aussi évoqués par l’article de MW et la presse. Je trouve que les douleurs et la libido, c’est quand même très important, or, on n’en parle jamais.

    • Il me semble que MW est encore celui qui donne le plus d’infos.

      Pour les effets secondaires, je pense que ce n’est pas facile, tant cela dépend de chaque personne.

      Là où je te rejoins, c’est qu’une information complète et objective est vraiment nécessaire, et que manifestement les professionnels de santé eux-mêmes ne sont pas toujours assez informés.

      • Il est très complet, mais tu vois il publie aujourd’hui un article sur le clivage généralistes / spécialistes qui m’agace…

        Tous les spécialistes ne sont pas des connards méprisants qui se font graisser la pate par les labos et qui sont là uniquement pour le fric (c’est la fille de dermato qui parle un peu!). Et tous les généralistes ne sont pas des humanistes respectueux ouvert 24/7 tout l’année à la disposition de leurs patients…

        Dans ma vie gynécologique, j’ai considéré que l’on avait manqué d’humanité à mon égard souvent. Mais c’est venu aussi des généralistes, des sages-femmes et des infirmières (surtout à l’occasion de ma grossesse, la pire étant la « conseillère en lactation » – en fait à la maternité le seul qui a été sympa, a parlé à mon bébé et ne s’est pas contenté d’appliquer un protocole complètement idiot, c’est le pédiatre).

        Et ceux qui ont fait preuve de plus d’empathie ont été sans conteste les gynécos et embryologistes qui ont fait inséminations, FIV etc… Je ne sais pas si c’est parce qu’ils sont confrontés tous les jours aux angoisses et le desespoir des couples infertiles… Mais ils sont loins d’être la caricature qu’en fait Winckler…

        Tous les généralistes clament sur twitter que Diane35 est prescrite par les dermatos pour l’acné, mais ma mère prescrit plus de pillules de 2G en association avec des traitements tératogènes!! Ou que les gynécos prescrivent des 3G uniquement pour se démarquer des généralistes qu’ils méprisent??

        Je ne vois pas en quoi dénoncer ce clivage, lancer cette espèce de lutte des classes, fait avancer le schmilblick?

        Et je ne peux pas m’empêcher de me dire que ne pas évoquer ne serait-ce qu’une seconde les éventuels effets secondaires moindres des pillules 3G (selon les femmes c’est sûr!), c’est peut-être un tout petit peu de parti pris… au détriment de l’information des femmes comme d’habitude.

        • J’avoue que je n’ai pas tilté sur cette polémique généraliste / spécialiste.
          Est-ce que le capital de sympathie que j’accorde à WM m’aveugle ;-) ?

          D’après les chiffres récemment publiés par le journal Le Monde sur les prescripteurs (et que j’ai ajouté ensuite sur mon blog) :
          la 3G est prescrite à 54% par les gyneco
          la 2G à 68% par les généralistes
          c’est la situation en France.
          je voulais faire un complément avec des doc de l’ocde et de l’ue sur la répartition des autres méthodes de contraception selon les pays, mais pas eu le temps.

          Après bien sûr qu’on a affaire a des personnes. 54% de gyneco qui prescrivent la 3G, ça veut dire aussi 46% qui ne la prescrivent pas. Et ce chiffre brut ne veut pas dire grand chose, puisqu’il y a sans doute un certain nombre de femmes pour lesquelles cette prescription est tout à fait justifiée.

          Je te rejoins sur l’insuffisance d’info sur les effets secondaires, selon le type de pilule, et peut-être le « profil » de femme. Y a-t-il seulement des études statistiques là-dessus ?
          Cela fait partie des points sur lesquels la participation des praticiens à des enquêtes organisées par un organisme indépendant pourrait être précieuse.

          Moi ce qui me pose un peu question, c’est que le médecin en France semble un peu être devenu un genre de pourvoyeur de produits.
          Et nous en sommes certainement collectivement responsables.
          Quand j’étais enfant, on n’appelait le médecin pour une rhino qu’en cas de forte fièvre.
          Et la plupart du temps on restait une semaine à la maison, à comater au lit et boire de la tisane accompagnée d’antalgique. Aujourd’hui, on veut des médocs et continuer à mener sa vie normale, le tout remboursé par la sécu.

          Attention, je ne dis pas qu’il faut revenir à la méthode Ogino, hein !
          Mais avant de se précipiter sur un traitement hormonal au long cours, on peut peut-être réfléchir aux alternatives, ou à des alternances entres différentes méthodes.
          Et pour que ce droit au choix soit accessible à toutes, nous avons besoin que l’ensemble des professionnels de santé soit mieux formé, mieux informé, y compris à un minimum de psychologie !

          Et la réponse précipitée des pouvoirs publics français qui consiste à dé-rembourser les pilules 3G et 4G, ainsi qu’en réserver la prescription aux seuls spécialistes, me paraît complètement à côte de la plaque.

  7. Pingback: Allô docteur? {mini-débrief} « Les Vendredis Intellos

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