Retour sur…. le clampage du cordon [GUEST]

Cet été, l’un de mes posts sur les VI à propos du don de sang de cordon a soulevé un débat que je ne soupçonnais pas sur le délai de clampage du dit cordon. Oui, voilà, j’avoue, je ne m’étais jamais posée cette question-là (et tant d’autres encore ;-) et merci les neuroneuses d’avoir attiré mon attention sur ce point.
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Bêtement, je me disais, à quoi bon attendre, bébé est dehors, hop hop hop, coupons tout ça fissa ! Puis en rédigeant cet article sur le don de sang de cordon, je me suis quand même fait la réflexion que cordon et placenta renfermaient plein de choses incroyablement utiles. Utiles pour quelqu’un d’autre mais du coup, peut-être bien utile pour le bébé lui-même, non ?!
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A la suite, Emmanuelleph (qui fait notamment partie du Collectif interassociatif autour de la naissance et de l’association AFAR pour lesquelles elle décrypte parfois les publications scientifiques) a publié sur les VI un post passionnant sur Quand couper le cordon : qui dit quoi ? Partie 1 : les prématurés (et nous sommes nombreuses à attendre la suite avec impatience !!)
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Aujourd’hui, je vous propose de prolonger la discussion sur le sujet, en vous présentant, roulements de tambour, l’avis d’un spécialiste, un guest, le Pr Jacques Lansac, ancien président du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français.
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Mais d’abord quelques rappels :
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– Dans le placenta et le cordon, se trouve une quantité importante de cellules souches du sang, celles-là même qui donnent naissance aux globules rouges, globules blancs et plaquettes, celles-là même que l’on cherche à récupérer en quantité lors d’un don de sang de cordon pour ensuite s’en servir pour soigner certains cancers.

– Le cordon peut-être clampé immédiatement après l’expulsion (oh oui quel joli terme pour dire que bébé est sorti ;-), après quelques minutes, après qu’il ait cessé de battre (id est que la circulation sanguine et donc les échanges entre placenta et sang fœtal aient stoppé, cela peut prendre une dizaine de minutes voire plus), voire même pas coupé du tout dans le cas des bébés lotus

– Depuis quelques temps maintenant, il y a débat sur « quand couper le cordon ? » notamment du côté de ceux et celles qui prônent un accouchement plus naturel. Pas trop tôt pour ne pas se priver des bénéfices des cellules souches sanguines, pas trop tard car cela peut comporter des risques ? Mais le gros problème c’est que, bien qu’il y ait de nombreuses études sur le sujet, elles sont très difficiles à comparer entre elles : en effet, tout le monde a sa propre définition d’un clampage précoce et tardif. Pour certaines études, clamper une minute après l’expulsion c’est tôt, pour d’autres c’est tard !! Voilà pourquoi les méta analyses sur cette question sont quasi inexistantes…
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Et maintenant rentrons dans le vif du sujet avec cet éminent Pr Lansac :
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Miliochka pour les VI : Que disent les études quant au délai de clampage du cordon ?

Pr Lansac : C’est une question qui a été pas mal étudiée. Même si les études ne sont pas toujours évidentes à comparer, il est quand même facile d’identifier la balance bénéfice/risque. Elle est très différente pour les enfants prématurés et ceux nés à terme. Si on ne parle que de ce derniers, et si on compare entre clamper entre 30 seconde et 1 minute après la naissance et clamper après le cordon ait cessé de battre, on constate qu’attendre trop longtemps n’apporte pas grand chose.

Remarque perso : pour les prémas par contre, il y a un réel intérêt à attendre comme le signalait déjà Emmanuelleph ici. Par ailleurs, pour les bébés nés à terme, certaines études montrent tout de même qu’un clampage tardif conduit à des taux d’hématocrite, d’hémoglobine et de ferritine plus importants jusqu’à 2 mois après la naissance du bébé sans pour autant que cela influe sur le risque d’anémie (quoique, ce n’est pas évident sur ce point…) mais cela augmenterait  le risque d’ictère (jaunisse) du nourrisson nécessitant une photothérapie. On parle aussi d’hypervolémie et d’hyperviscosité (trop de sang, trop visqueux) mais apparemment pas de conséquence sur la morbidité néonatale… 
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V.I : quelles sont les pratiques en la matière en France ?

Pr Lansac : En pratique, on ne clampe jamais dans les 10 secondes sauf s’il y a un problème notoire avec le cordon (ah bon ?! vous êtes bien sûr qu’en France aucune maternité ne clampe immédiatement même s’il n’y a aucun souci avec le cordon ? j’sais pas pourquoi, mais je doute…) Si un enfant née prématurément alors on a tout intérêt à clamper le plus tard possible, si la situation le permet bien sûr, car il y a un vrai gain pour sa santé. Pour un enfant né à terme en bonne santé, on peut parfaitement prendre le temps de présenter bébé à la jeune maman, qu’elle lui fasse risette et verse une petite larme (je vous l’jure, il me l’a dit comme ça !), que la sage femme mette les pinces dans les mains du papa pour qu’il clampe le cordon lui-même ; grosso modo ça prend une ou deux minutes et c’est très bien comme ça ! Et puis de toutes façons, pour que vraiment cela profite au bébé, il faudrait après la naissance le placer en contre bas de la mère, pour que le flux de sang aille du placenta vers le bébé, or le plus souvent on le place sur le ventre de sa mère pour favoriser le peau et peau et limiter la perte de chaleur, plus haut donc que le placenta !
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V.I : le CNOGF a récemment émis un avis à propos du délai de clampage, pourquoi ?

Pr Lansac : Un article paru en novembre 2011 dans le BMJ  recommandant le clampage tardif du cordon  a interrogé les sages femmes et les gynécologues accoucheurs  en particulier  ceux qui prélèvent  du sang de cordon en vue du don  et de la cryoconservation en banque. Ils ont donc interrogé le CNGOF et le CNSF pour connaître la bonne pratique en la matière.

Remarque perso : c’est aussi ce qui ressortait des commentaires de mon post sur le don de sang de cordon, beaucoup s’interrogent sur cette pratique craignant qu’elle oblige à clamper le cordon immédiatement après la naissance, afin de récupérer un max de cellules souches. Du coup, celles-ci partent pour un don et ne servent plus au bébé lui-même…
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V.I : Quelles sont donc les recommandations du CNOGF quant au délai de clampage lors d’un don de sang de cordon ?

Pr Lansac : Laisser l’accouchement se dérouler le plus normalement du monde ! Il n’y a aucune raison de clamper plus tôt que d’habitude. La naissance ne doit pas être vue comme une chasse au sang de cordon, il ne faut surtout pas entraver le déroulement naturel des choses. Rassurez les mères là-dessus ! Ce n’est pas parce qu’on récupère un plus faible volume de sang placentaire qu’il y aura moins de cellules souches, or seul le nombre de ces cellules compte pour savoir si un prélèvement sera ensuite utilisable ou non pour une greffe.

Aujourd’hui rien ne sert d’appeler à tout prix au don de sang de cordon en France. Il s’en fait environ 15 000 par an, ce qui donne 5 000 prélèvements utilisables par la médecine. Or seulement 250 greffes par an sont réalisées (remarque : parfois plusieurs cordons sont utilisés pour une seule greffe, mais cela n’explique pas la différence de chiffre !) Oui la France importe du sang de cordon, mais c’est pour un souci de comptabilité HLA et rien d’autres. D’ailleurs nous sommes aussi le 2e exportateur mondial grâce à notre banque publique ! (bon ben c’est clair, non ? Don de sang de cordon ne signifie pas clampage précoce ! Enfin pour le CNOGF… Mais en pratique ?? ben là aussi je doute… ouais, je sais, je doute beaucoup ;-)

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En prime, je vous mets donc les conclusions de cet avis du CNOGF quant au délai de clampage de cordon de façon général :

– Il n’est pas démontré que la déclivité de l’enfant par rapport au placenta modifie la transfusion de sang placentaire.

– Le clampage tardif est recommandé lors des accouchements prématurés car il augmente significativement le taux de l’hématocrite à la naissance, diminue le nombre des nouveau-nés transfusés pour anémie, diminue le nombre des culots globulaires transfusés , diminue le nombre des hémorragies intra ventriculaires.

– Pour le nouveau né normal à terme le clampage précoce dans les 20 secondes après la naissance ne modifie pas le taux d’hémoglobine du fœtus. Il n’est pas pratiqué dans la pratique obstétricale courante en France.

– Le clampage tardif à 2 ou 3 minutes diminue le taux d’anémies à J2 mais ne modifie pas le taux d’hémoglobine fœtale à 4 mois, mais augmente le taux d’ictères néonataux nécessitant une photothérapie .

– Il n’y a pas de données indiquant que le clampage à une minute ou une minute trente soit bénéfique ou délétère.

– On peut rassurer les parents et les professionnels sur l’absence d’effet délétère du clampage du cordon à une minute ou une minute trente  lorsque la grossesse a été normale et que l’enfant nait à terme avec un poids normal.
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Et ma conclusion à moi, très perso, si je peux me permettre : j’ai été plutôt surprise par la position du CNOGF, plutôt consensuelle et pleine de bon sens compte tenu du flou scientifique sur cette question du délai de clampage. J’aime l’idée que les recommandations aillent dans le sens du respect d’un déroulement normal de l’accouchement, de respecter le rythme des parents et de l’enfant. Mais je suis plutôt pessimiste quant à la réalité du terrain ! J’ai l’impression que dans bon nombre de maternités les cordons sont clampés de façon très précoce, du moins quand ce n’est pas le papa qui le fait. Ah ben tiens, moi qui suis plutôt pas emballée à l’idée que les pères le fassent, voilà peut être un argument dans ce sens !
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À lire aussi, sur le site de l’Organisation Mondiale de la Santé : 

Moment du clampage du cordon ombilical chez le nouveau-né à terme : effet sur les résultats maternels et néonatals

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10 réflexions sur “Retour sur…. le clampage du cordon [GUEST]

  1. Coquine de Milliochka!!!! Je ne savais pas que tu avais prévu ton article pour aujourd’hui!!!! Les Guests c’est le jeudi d’habitude! ;) Enfin, d’habitude… il y en a plus beaucoup en ce moment!! Faut que je relance la machine sérieusement après les rencontres des VI!!
    Bon, je rigole hein!!! Je suis super contente de lire enfin cette interview!!! Merci beaucoup d’avoir mis à profit tes talents de reporter pour les VI!!!
    Il nous faudra donc attendre la suite de l’article d’Emmanuelle pour savoir si le flou concernant ces pratiques dans le cas des bébés à terme peut se lever ou non!!
    Il y a un truc que je ne comprends pas concernant le don de cordon: on est bien d’accord que cela sert en particulier dans le cas des leucémies? Donc si le nombre de don de cordon est si important que cela, comment se fait-il que les dons de moelles osseuses soient encore nécessaires?

    • Quoi ?? Les guests le jeudi, la publication désormais possible le samedi, mais c’est du grand n’importe quoi les VI ! ;-)
      De rien en tout cas.
      Ce qui est clair dans cette histoire c’est que … eh ben rien n’est très clair justement.
      D’ailleurs je suis assez gênée aux entournures par l’une des phrases de conclusion du CNOGF qui parle « d’absence d’effet délétère du clampage du cordon à une minute ou une minute trente ». N’est ce pas plutôt sur d’éventuels effets délétères d’un clampage immédiat qu’il aurait fallu s’interroger ? Oui je sais, j’aurai dû lui poser la question au Pr Lansac, mais il m’a un peu bottée en touche en affirmant que de toutes façons ça ne se pratiquait pas en France. Mouais mouais mouais…

      Quant à utiliser plus de sang de cordon que de moelle pour traiter des leucémies, oui sur le papier c’est très séduisant. D’autant qu’avec le sang de cordon, il n’y a quasiment aucun souci de compatibilité HLA. D’ailleurs, la pionnière mondiale de cette technique, la française Éliane Gluckman disait elle même en 2000 : « Dans le cas de la greffe de sang de cordon, nous avons montré un retard à la prise de greffe, mais moins de réactions immunitaires contre le greffon. Je suis alors passée de la biologie à la clinique : nous avons tenté des greffes totalement incompatibles chez des patients qui n’avaient pas d’alternative thérapeutique. Ces greffes étaient risquées, mais elles furent un succès ! »

      Alors pourquoi n’y a t’il pas plus de greffe de sang de cordon ?? Je ne sais pas trop, peut-être parce que finalement il y a un manque de savoir faire en France, trop peu d’équipes formées en routine (attention, ça ne fait que quelques années que les prélèvements de sang de cordon se sont vraiment développés). Par ailleurs il y a un problème de volume : un prélevement de cordon contient peu de cellules, pour des adultes de grande taille, il faut donc deux cordons pour greffe. Même si c’est techniquement faisable et c’est d’ailleurs fait parfois, peut-être que l’on hésite encore (de peur qu’un greffon réagisse contre l’autre ?) Voilà, je ne saurais en dire plus… demandons à un guest peut-être ? ;-)

  2. On n’a pas fini de débattre là-dessus même si à mon avis on se pose la question à l’envers : la référence c’est le clampage tardif (ou l’absence de clampage en gros), c’est ce qui se passe physiologiquement. C’est au clampage précoce de faire la preuve de son innocuité et de son intérêt. Et c’est moi ou le monsieur il contredit directement le communiqué CNGOF ? J Lansac « il faudrait après la naissance le placer en contre bas de la mère, pour que le flux de sang aille du placenta vers le bébé » ; le CNGOF « Il n’est pas démontré que la déclivité de l’enfant par rapport au placenta modifie la transfusion de sang placentaire. » Faudrait savoir !

    • Suis assez d’accord, c’est au clampage précoce de démontrer son innocuité voire son intérêt (en dehors de ne « pas faire perdre de temps » aux équipes médicales ;-)

      Ceci dit l’absence de clampage est peut être physiologique (quoi que ?) mais pas vraiment « naturel » : chez bon nombre de mammifères, le cordon se rompt de lui même au moment de la naissance simplement parce que la mère est un quadrupède, qu’elle met bas debout et que la longueur du cordon est plus petite que la distance entre la vulve et le sol (enfin en tout cas ça marche comme ça pour les herbivores, juments et vaches !) Quant aux carnivores, elles sont nombreuses à couper le cordon au moment de la première toilette soit quelques minutes après la naissance (en d’autres mots, je ne crois pas que le concept de bébé lotus existe dans la nature, même si je ne jure de rien…)

      Enfin oui, le monsieur se contredit plus ou moins. En fait, dans l’interview il faisait référence au fait que dans certaines études, quant il y a clampage tardif, on place aussi le bébé en contrebas par rapport à la mère. Du coup, certaines équipes obstétriques qui pratiquent le prélèvement de sang de cordon se sont mises à surélever les bébés avant de clamper, alors qu’il n’y aucune preuve de l’interêt de la pratique.

  3. Super intéressant, de voir que le flou plane. Ca fait du bien aussi de se dire que tout n’est pas si clair que l’immaculé des blouses, dans notre chère médecine!!Merci pour l’interview et pour les commentaires qui traquent les failles et nous permettent de ne pas gober tout cru le discours du Pr. Je suis juste un peu hérissée par la « risette » et la « petite larme », légèrement condescendantes, mais bref, c’était cool de sa part de répondre aux questions. Merci beaucoup de les avoir posées!

    • Merci Pépée !
      Oui il reste encore tant de sujets sur lesquels il n’existe pas de réponse péremptoire ! Je ne sais pas s’il faut s’en réjouir ou pas, mais c’est toujours bien d’en débattre.
      Quant à la manière dont ce monsieur s’exprime, elle m’a moi aussi « interpelée » ;-) Faut dire qu’il avait plutôt l’air d’être un « ancien » si j’ose dire, et donc avec une vision un peu paternaliste de la médecine…

  4. Alors j’ai accouché en Allemagne dans une maternité qui propose le don de cellules du cordons. J’ai eu bébé sur le ventre, ils ont attendus que le cordons ne pulse plus c’est ce qui se pratique couramment en Allemagne je crois (en tout cas c’est aussi ce que présentait la sage-femme au cours de préparation à l’accouchement). Papa a coupé le cordon. Et ensuite, ils ont du faire le prélèvement, mais j’admirai mon bébé alors la partie couper le cordon et prélèvement je me souviens pas trop. Donc je ne saurais pas dire si c’est 1 minute ou 5 minutes mais quelque chose comme ça. Je demanderai demain au papa s’il se rappelle.
    Je suppose que y’a quand France (comme pour les Accouchements à domicile) qu’on se fait des nœuds au cerveau. Si ça se fait ailleurs, je vois pas pourquoi en France il ne pourrait pas (le don des cellules avec un clampage tardif).
    Ps. C’est fou les différences de pratiques d’un pays à l’autre (et juste en Europe).

  5. Merci pour cet article.
    Petite question, quand il dit « Et puis de toutes façons, pour que vraiment cela profite au bébé, il faudrait après la naissance le placer en contre bas de la mère, pour que le flux de sang aille du placenta vers le bébé, or le plus souvent on le place sur le ventre de sa mère pour favoriser le peau et peau et limiter la perte de chaleur, plus haut donc que le placenta ! », rassures-moi c’est une ânerie? (je vois que tu rajoute à la fin : « Il n’est pas démontré que la déclivité de l’enfant par rapport au placenta modifie la transfusion de sang placentaire. ») Mais « pour de vrai », ça ne fait pas « vase communiquant ». Aurais-tu des sources qui en disent plus? je cherche mais je ne trouve pas..
    Merci!! ;)

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