Quand couper le cordon : qui dit quoi ? Partie 1 – méthodes de recherche ; les prématurés

L’article de Miliochka sur Le don de sang de cordon a suscité des interrogations sur le moment auquel le cordon est coupé à la naissance du bébé : quelles sont les pratiques? Quelles sont leurs justifications ? Les évolutions possibles?

Ma contribution se limite à une revue des publications médicales, c’est à dire à faire une liste/résumé/synthèse/critique des articles présentant des résultats de recherche, publiés dans des revues médicales appliquant le principe du peer-review (revue par les pairs). La question à laquelle je veux répondre est : qu’est-ce qui est prouvé sur le délai de clampage/section du cordon ombilical à la naissance?

En même temps que je le fais, j’explique comment je fais. A toute fin utile.

[je précise : je ne suis ni épidémiologiste, ni professionnelle de santé ; j’ai juste appris à analyser les publications médicales car les associations de parents/usagers dont je fais partie, l’AFAR et le Ciane, en ont besoin]

Faire la liste des publications

Pour me constituer une liste de articles de recherche médicale publiés, j’utilise l’interface Pubmed qui recherche dans la base de données MEDLINE. Pour notre question, une recherche simple par mots clefs semble suffire  (deux mots à connaître en anglais: cordon = cord,  accouchement = delivery) et je choisis de m’en tenir aux études les plus récentes. Cette recherche a donné une vingtaine d’articles entre 2006 et 2012.

En passant, j’ai aussi pris note de publications sur les mesures du pH au cordon. Cette pratique me semble répandue ou amenée à se répandre en France, à ma connaissance elle implique un clampage précoce pour recueillir le sang du cordon. J’en ai identifié 6 pour l’instant. Cela peut constituer un départ pour une recherche complète sur le sujet.
Par curiosité, j’ai aussi fait une rapide recherche sur les “lotus birth”, ou bébé lotus, pratique qui consiste à ne pas couper le cordon et à laisser le placenta avec le bébé. Pratique marginale, étonnante. A-t-elle été étudiée? J’ai trouvé 6 articles, donc un au moins n’est pas médical mais “ethnographique”. Je n’ai pas cherché à accéder aux résumés et encore moins au texte complet de ces articles. Je note qu’ils proviennent de deux revues, qui sont toutes les deux des revues de sages-femmes. Bref, je laisse ce sujet de côté, momentanément : ne pas clamper ou sectionner le cordon ne fait manifestement pas partie des pratiques largement étudiées par les chercheurs.

Le résultat de cette recherch est un rapport contenant bibliographie avec les résumés (je l’ai mis en pdf et il pèse 200k)

Quelques remarques

  • Pour la plupart des lecteurs de ce blog, le contenu de ce document doit être considérée comme des données “brutes”. Il s’agit d’une liste de publications avec, s’il est disponible, le résumé (abstract), le tout est en anglais (quelques  exceptions)
  • Elle n’est de toute façon pas exhaustive : uniquement les études très récentes sont prises en compte ; la recherche bibliographique est le travail des documentalistes médicaux, qui maîtrisent les techniques de recherche et ont accès à d’autres bases de données (payantes).
  • Au moins un document fait exception à la règle de publication dans une revue scientifique : un mémoire de sage-femme, publié en 2010, en français (pdf 1,7MB.  Lien sur site de l’Université Nancy I)

Exploiter la liste des publications

Bien. On a donc le rapport qui présente la bibliographie. Et là, on fait moins le malin.

38 pages rien que pour les résumés. Les articles en version intégrale, eux, font entre une et quelques dizaines de pages et, problème, ils sont souvent d’accès payant.

Faut-il lire tout ça? En fait, peut être pas. Sur la question qui nous préoccupe, le moment du clampage du cordon, on va pouvoir s’économiser. En effet, parmi les publications repérées, plusieurs sont des méta-analyses et revues systématiques. Et ça, ça va nous aider.

Méta-analyses, revues sytématiques, qu’est-ce que c’est? Ce sont des publications qui ne présentent pas de nouveaux résultats de recherche mais proposent une synthèse et analyse de résultats de recherche publiés précédemment.  Pour la différence entre ces deux types de publication, voir cet article du blog d’un bibliothécaire médical 

J’estime que pour notre question, on peut s’appuyer sur ces méta-analyses et revues systématiques car le sujet ne semble pas réveiller d’importantes controverses : en parcourant les résumés de la bibliographie, on ne note pas de contradiction notoire entre les résultats des différentes études. Dans les cas où les études présentent des résultats contradictoires, il faudrait gratter et ne pas s’en tenir aux méta-analyses.

Pour les prématurés, sur quelles publications s’appuyer

En parcourant les résumés des différentes publications identifiées (les 38 pages, donc), on se rend compte qu’il y a deux cas distincts, pour lesquelles les conclusions sont différentes : les bébés prématurés et les bébés nés à terme.

Attaquons-nous tout d’abord à la question des bébés prématurés.  Deux revues systématiques ou méta-analyses s’y intéressent. Je vais leur donner des petits noms de code : Garofalo 2012 et Rabe 2004 (en fait, les noms de code ne sortent pas de mon imagination, c’est le nom du premier auteur suivi de la date de publication)

Garofalo 2012

Garofalo, Milena, et Haim A Abenhaim. « Early versus delayed cord clamping in term and pretermbirths: a review ». Journal of obstetrics and gynaecology Canada JOGC 34, no 6 (juin 2012): 525-531. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22673168 (résumé)

Cette « revue » est publiée dans le Journal de la Société d’obstétrique et gynécologie du Canada. Elle analyse le clampage précoce comparé au clampage différé, chez les prématurés et les nouveaux-nés à terme. La partie qui nous intéresse pour l’instant est celle consacrée aux prématurés. Seul le résumé est en accès libre, j’ai dû me procurer le texte intégral par ailleurs.

Rabe 2004

Rabe H, Reynolds GJ, Diaz-Rosello JL. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD003248. DOI: 10.1002/14651858.CD003248.pub2. http://summaries.cochrane.org/CD003248/early-versus-delayed-umbilical-cord-clamping-in-preterm-infants

Celle-ci est une revue de la collaboration Cochrane, un réseau international qui publie des revues systématiques. Beaucoup. (pour en savoir plus sur la collaboration Cochrane)

Cette publication s’appuie sur une revue de la littérature effectuée jusqu’en 2004. A ce que j’en comprends, elle a été remise à jour et re-publié en 2008 dans la revue Neonatology. Cette mise à jour n’a pas donné lieu à des modifications des conclusions.

Rabe, Heike, Graham Reynolds, et Jose Diaz-Rossello. « A Systematic Review and Meta-Analysis of a Brief Delay in Clamping the Umbilical Cord of Preterm Infants ». Neonatology 93, no 2 (2008): 138-144. [lien à vérifier]

Comme j’ai obtenu le texte intégral de la version de 2004, c’est sur celle-là que je travaille.

Les résumés

Je crois que finalement, dans notre cas, les résumés sont assez clairs et surtout consensuels pour que nous nous en contentions dans notre analyse.

Rabe 2004 

(traduit/résumé par moi)

Pour cette méta-analyse, les auteurs ont recherché toutes les études cliniques [en fait, uniquement des essais randomisés – j’expliquerai une autre fois] qui concernaient des enfants nés avant 37 semaines et dans lesquelles le clampage différé (30 secondes ou plus) est comparé au clampage immédiat  (moins de 20 secondes après la naissance). Résultat : ils ont identifié 7 études représentant au total 297 enfants. Les principaux bénéfices du  clampage différé sont – un plus grand volume de sang circulant pendant les premières 24 heures de vie – moins de besoin de transfusion sanguine – moins d’hémorragies intraventriculaires. Conclusion : la procédure qui consiste à retarder le moment du clampage du cordon d’au minimum 30 secondes est sûre et ne compromet pas la phase d’adaptation post-partum des prématurés.

Description Garofalo 2012 

(les auteurs proposent un résumé  en français)

“Chez l’enfant préterme, le clampage différé du cordon (ou même la compression du cordon en vue d’en extraire le sang) atténue la nécessité de procéder à des transfusions sanguines en raison d’une anémie, réduit le nombre de telles transfusions et entraîne une baisse des risques d’hémorragie intraventriculaire et de septicémie d’apparition tardive”. Plus loin dans la conclusion, les auteurs ajoutent une remarque qui s’applique aux nouveaux-nés à te(rme ou prématurés : “Toutefois, nous ne disposons pas à ce jour de données suffisantes pour recommander de différer le clampage du cordon chez les nouveau-nés non vigoureux qui nécessitent une réanimation.”

Ce qu’on en retient

On note déjà que la définition du clampage différé pour les prématurés est un délai de 30 secondes.

Ces deux synthèses s’accordent sur deux avantages du clampage différé

  • moins de besoin en transfusion sanguine
  • moins d’hémorragies intra-ventriculaires

L’éclairage d’un expert serait bienvenu pour nous expliquer ces deux points, et également les mécanismes en jeu. Voilà ce que je comprends pour ma part.

Sur les transfusions. Ce que j’en comprends, si on laisse le cordon plus longtemps, le sang du placenta a le temps de passer dans le bébé. En gros. Si on coupe plus tard, moins de prématurés ont besoin de transfusion (apparemment ce serait un problème de prématuré de n’avoir pas assez de sang). Tout le monde voit bien que si on peut éviter que les bébés aient besoin d’une transfusion sanguine, autant le faire.

Sur les hémorragies intra-ventriculaires. Pour ce dernier point, un repérage rapide [wikipédia] nous apprend qu’il s’agirait d’une hémorragie quelque part dans le cerveau. Pour ceux qui veulent creuser, la Société française de pédiatrie a publié les interventions de sa journée spécial hémorragie intra-ventriculaire (HIV) en 2009.

Qu’est est-il des pratiques, en 2012?

Je lis et j’entends partout que les cordons des bébés prématurés sont coupés immédiatement à la naissance. On vient de voir que les résultats des recherche depuis au moins 2004 concordent sur le fait qu’attendre 30 secondes a des avantages. Est-ce que désormais, tous les prématurés bénéficieront de l’avancée des connaissances? Alertée par une des références donnée au paragraphe précédent, je suis allée faire un tour du côté de chez les professionnels. Je vous les livre dans mon ordre de découverte.

2009. A la lecture des présentations de la Société française de pédiatrie sur la prévention des hémorragies intra-ventriculaires, déjà citée (ici) je ressens comme un malaise : ces documents datent de 2009 et n’évoquent à aucun moment l’influence du clampage du cordon. Ce n’est même pas qu’ils réservent leurs recommandations pour une raison ou pour une autre, non.  Ils semblent ne pas être au courant. Oups.

2011. En cherchant du côté d’une autre société professionnelle française concernée, la Société française de médecine périnatale, je constate que le programme des 41èmes journées nationales de la société française de médecine périnatale comporte un exposé intitulé : « Clampage du cordon en salle de naissance : immédiat ? différé ? »

J’ai pu me procurer le diaporama de cette intervention (non accessible au public). En ce qui concerne les prématurés, les deux avantages évoqués précedemment sont qualifiés de « indiscutables ». L’intervenant souligne qu’on manque d’étude à long terme sur le devenir des prématurés. Sa diapo de conclusion sur les prématurés :

« Remise en cause de nos pratiques dans cette population? »

Implicitement, vu le contenu de son exposé, la réponse à cette question est : OUI. Remise en cause de pratiques des professionnels de santé/pédiatres dans la population des prématurés. Ouf.

2008. La chance me fait tomber sur cet article un peu plus ancien des JTA (Journées de techniques avancées  en gynécologie, obstétrique, PMA, périnatologie et pédiatrie) « Mise au point sur les recommandations et les consensus en cours concernant les soins au nouveau-né bien portant en salle de naissance » (lien). Le paragraphe sur le clampage du cordon est intitulé « pas de consensus ». L’auteur connaît la revue de 2004 (celle que nous avons surnommée Rabe 2004), il note bien les avantages pour les prématurés, mais ne semble pas pas proposer un changement des pratiques.

Pour conclure cette première partie

Voilà ce que je retiens sur la méthode de recherche/analyse :

  • d’abord, faire une revue et analyse des études sur un sujet médical donné demande de la rigueur, éventuellement quelques moyens d’accéder à des documents non disponibles gratuitement au public. Il y a des pièges. On peut juste louper des références importantes, se tromper sur la sélection, sur l’interprétation ; ou carrément se faire embarquer dans une analyse biaisée. Modestie, donc, et écoute du feedback.
  • la question du cordon ombilical semblait être une question facile. En fait, c’est toujours comme ça : plus on gratte, plus ou trouve ; et des fois on tombe sur des embrouilles. Et il faut re-gratter.

Ensuite, ce que je retiens sur la question du clampage du cordon

  • on ne s’est occupés que des prématurés, les autres attendront une deuxième partie
  • le clampage dit « différé » (attendre 30 secondes au lieu de clamper/couper tout de suite) a de gros avantages pour les prématurés : moins de besoins en transfusion sanguine, moins d’hémorragies intra-ventriculaires ; et pas d’effets néfastes mentionnés.
  • en pratique, on n’a pas l’impression que ces résultats influencent de façon massive et immédiate les pratiques en salle de naissance.

Ce dont il faudra revenir parler dans des prochains articles

  • la même chose sur les bébés à terme. Dans les mots clefs, il y aura au moins : réserves de fer, ictère/photothérapie, pH au cordon, don de sang du cordon, gestion de la troisième phase du travail.
  • être conscients du hiatus entre les données de la science et les pratiques réelles :  les futurs parents/individus peuvent-ils en faire quelque chose, individuellement? et collectivement?

Emmanuelleph

8 réflexions sur “Quand couper le cordon : qui dit quoi ? Partie 1 – méthodes de recherche ; les prématurés

  1. Merci pour cet article très intéressant et très bien expliqué. (autant sur le sujet que sur la façon de l’écrire. Ca a du te prendre du temps didonc! Chapeau! :) )
    Je me posais justement des questions sur le clampage du cordon. Je suis un peu plus avancé, dommage qu’on ne parle pas des enfants nés à terme…
    Je suis un peu déçue (mais pas vraiment surprise) du manque de réactivité du monde médical… Mais bon… si nous, parents et futurs parents, nous renseignons et faisons part de notre avis et envie pour nos enfants à aître, peut être qu’on arrivera à faire bouger les choses?

  2. Merci beaucoup Emmanuelle et encore une fois, bienvenue parmi les neurones!! Je redis ici ce que j’ai t’ai déjà dit par ailleurs: merci d’avoir pris le temps de décortiquer et expliquer pas à pas ta démarche de recherche, j’espère que ça donnera l’envie et le courage à d’autres de se lancer dans l’exploration en profondeur de sujets scientifiques/médicaux sans avoir besoin des traductions/vulgarisations plus ou moins pertinentes, plus ou moins impartiales, plus ou moins solides des médias classiques…
    Et bien sûr, j’attends avec impatience la suite de ton article!!!

  3. @la farfa. Merci! Effectivement ça m’a pris plus de temps que prévu. Au départ la « commande » de Mme D portait sur l’état des connaissances sur la question ; mais au cours d’écriture il m’a semblé indispensable d’expliquer la démarche pour faire ces revues/critiques de la littérature, pour écouter d’éventuelles critiques sur la méthode, et pour permettre à d’autres de faire des analyses similaires sans tout avoir à réinviter. Du coup, effectivement, il manque la partie sur les bébés à terme. Pour avoir des infos fraiches, le plus simple est de lire (ou de parcourir!) ce mémoire de sage-femmes récent (2010) et en français http://www.scd.uhp-nancy.fr/docnum/SCDMED_MESF_2010_FRAPPEAU_LUCIE.pdf

    @MmeDejantee Honneur pour moi d’être accueillie parmi les neuroneuses. Et félicitations ++ pour cette initiative folle, l’énergie neuronale qui se dégage des VI est hallucinante. Beau succès en un an!

    Emmanuelle

  4. Super ! Merci Emmanuelle pour cet article, et notamment pour avoir expliqué ta méthode (cela montre à tout le monde que trouver/lire/comprendre la littérature scientifique est loin d’être simple, et qu’il faut le faire avec beaucoup de précaution…)
    J’ai eu l’occasion de discuter de ce sujet avec un ancien président du Syndicat des gynéco obstétriciens, ça fera l’objet d’un post à la rentrée !
    Mais ce que j’ai retenu en substance (et qui est étayé par la littérature scientifique selon lui) : retarder le clampage a un réel intérêt pour les prémas, mais par contre rien n’a été démontré pour les bébés à terme et en bonne santé, et peut-être même il y aurait des risques (ictères nécessitant un traitement UV)

    Il y a aussi quelquechose à laquelle il faut faire très attention, et qui rend les méta-analyses très compliquées, voire biaisées, sur ce sujet, c’est la notion de précoce/retardée, tout ça est très relatif : pour certains, la limite à 30 sec (comme tu le cites dans ton post), pour d’autres c’est une minute, pour d’autres encore, un clampage retardé, c’est quand on attend que le cordon ait cessé de battre (soit 5 voir 10 bonnes minutes…) D’ailleurs la SF en parle très bien dans son mémoire de fin d’études que tu cites (ce mémoire est une revue de la littérature qui me semble t’il est très bien faite…)

  5. Pingback: L’inévitable inattendu de la naissance {mini-débrief} « Les Vendredis Intellos

  6. merci, c’est très intéressant d’avoir une revue de la littérature que beaucoup d’entre nous n’ont pas le temps de faire.
    C’est vrai qu’il faut être très prudent quant à l’accès aux publications, certains groupes d’auteurs publient parfois dans des groupes de revues qui nous sont inaccessibles… la science a encore du progrès à faire là dessus.
    Par ailleurs je suis méfiante quant aux méta-analyses : il faut parfois vérifier que toutes les précautions ont été bien prises, ça reste une méthode « par défaut », et le résultat est parfois douteux, en fonction de la qualité de de la comparabilité des études d’origines. De mon point de vue, plus c’est compliqué en statistiques, plus il y a des chances qu’il y ait des erreurs, des hypothèses stats non vérifiées…. en pratique, quand le résultat est clair et marqué, oui, par contre quand il est faible, peu marqué, je reste méfiante.

    J’attends avec impatience les résultats pour les bébés à terme :-)

    Par ailleurs pour ce qui est de l’application par le personnel médical, mon expérience personnelle m’a prouvé que tous les gynécos ne sont pas forcément à jour de leurs connaissances scientifiques (surprise parfois quand un patient arrive avec un paquet de publications à la main pour étayer ses questions ^^) et ne lisent pas tous les articles scientifique d’origine en anglais, pour la bonne raison qu’ils n’en ont souvent pas le temps… Ils lisent souvent des résumés, filtrés par la presse médicale francophone, qui n’est pas forcément exhaustive, et qui peut conduire à une certaine déformation du message d’origine. Quand on voit le boulot que ça demande de reviewer la littérature… c’est évident que chaque gynéco ne peut pas le faire et partant de là fait confiance à d’autres pour le faire (tout comme nous le plus souvent d’ailleurs : comment se construit le savoir?). Même parmi le scientifiques il y a des croyances, on ne peut pas tout lire, parfois on fait confiance à d’autres, à des reviews …. c’est compliqué d’être à jour en permanence et de toujours remettre en causes ses connaissances, parce que notre cerveau a besoin de comprendre et se crée souvent des modèles et schémas de compréhension qui sont en fait des interprétations des résultats, parfois un peu trop poussées…

  7. Pingback: Quand clamper le cordon ? Suite et [GUEST] « Les Vendredis Intellos

  8. Pingback: Quand une psy parle aux prémas pour « leur donner envie de vivre » | Les Vendredis Intellos

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