Les prématurés dans le monde

Cette semaine, une étude scientifique a retenu mon attention pour les VI. Elle traite de la prématurité sous l’angle de l’épidémiologie, c’est à dire son incidence.

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Avant de vous la présenter, revenons un peu sur les bases. Rappelons d’abord qu’un enfant né à terme, cela signifie théoriquement après 41 semaines d’aménorrhée (SA), soit 39 semaines de gestation.

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Pendant de nombreuses années, la prématurité a été définie par un petit poids de naissance (PN). Or cette définition ne permettait pas de distinguer les enfants nés avant terme de ceux ayant eu un problème de croissance in utero. Aujourd’hui, seul l’âge gestationnel permet de définir la prématurité. Selon la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), est prématurée toute naissance survenant avant 37 SA. On distingue :
– la prématurité moyenne, de 32 SA à 36 SA + 6 jours
– la grande prématurité, 28 à 32 SA + 6 jours
– la très grande ou extrême prématurité < 28 SA

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Cette semaine, la revue médicale américaine The Lancet publie donc une étude très intéressante sur l’incidence globale de la prématurité dans 184 pays. On y apprend notamment que c’est la deuxième cause directe de mortalité des moins de 5 ans dans le monde. Voici résumées les données brutes :

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En 2010, environ 15 millions de bébés sont nés avant terme, soit 11,1 % de tous les enfants nés vivants dans le monde entier. Ce taux varie d’environ 5 % dans plusieurs pays européens à 18 % dans certains pays africains pays. Plus de 60% des bébés prématurés sont nés en Asie du Sud et Afrique sub-saharienne, alors que 52% des naissances vivantes les mondiaux se produisent dans ces régions.

Nés avant 28 semaines, les très grands prématurés représentent 5% des naissances précoces, les grands prématurés 10%, et les prématurés, nés entre 33 et 37 semaines, 83% du total. 

La prématurité touche aussi les pays riches, par exemple, les Etats-Unis est l’un des dix pays ayant le plus grand nombre de naissances prématurées (12 %). Sur les 65 pays où des tendances temporelles ont pu être estimées, seulement trois (Croatie, Équateur, Estonie) ont connu une baisse d’incidence du taux de naissances prématurées entre 1990 et 2010.

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L’étude est accompagnée d’un commentaire rédigé par un universitaire norvégien spécialiste de la question, Nils-Halvdan Morken. Il parle notamment des coûts économiques et sociétaux liés à ces naissances prématurées :

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Le poids économique de la prématurité est, bien sûr, de moindre importance par rapport à la souffrance humaine, mais elle est loin d’être négligeable. Elle entraîne non seulement des charges économiques dues à un traitement néonatal initial, mais aussi des coûts importants par la suite pour les systèmes de santé, l’éducation et les services sociaux, et bien sûr les familles. Aux Etats-Unis, l’Institute of Medicine estime que les naissances prématurées coûtent au pays au moins 26,2 milliards $ par an ou 51 600 $ par prématuré. Alors que ces enfants représentent 12% des naissances vivantes aux États-Unis par an, leur prise en charge consomme près de 60 % (6 milliards $) des dépenses de santé durant la première années. Ces dépenses sont clairement liées à l’âge gestationnel : un enfant né à 38 semaines engage en moyenne dix fois moins de dépenses que celui né à 35. Par conséquent, même une modeste réduction de la prématurité conduirait à réduire considérablement les coûts.

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Ok, tout ceci n’est qu’économie, et certain(e)s d’entre vous, en me lisant, vont trouver ça bien « inhumain ». Mais maintenir un système de santé de qualité, c’est aussi réfléchir à ses coûts… Pas seulement pour dépenser moins, mais plutôt pour dépenser mieux (enfin c’est comme ça que j’aimerais l’envisager !)

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D’ailleurs NH Morken dit aussi que des mesures simples pourraient permettre, si elles étaient déployées rapidement et à une large échelle, de réduire les différence en terme de survie des prématurés dans le monde, il s’agit notamment des stéroïdes anténataux (qui permettent d’accélérer la maturation des poumons lorsque le bébé est encore in utero et de réduire ainsi le risque de détresse respiratoire chez ceux dont on sait qu’ils sont à haut risque de naître avant terme) et de la méthode kangourou.

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En France, une vaste étude (EPIPAGE) a été menée il y a quelques années pour étudier le devenir à 5 ans des grands et très grands prématurés (publiée elle aussi dans The Lancet). En substance, elle révélait ceci :

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Chaque année en France, 10 000 bébés naissent avant 33 semaines de grossesse. Grâce aux progrès de la prise en charge en obstétrique et en néonatologie, leur survie a augmenté.
À l’âge de 5 ans, 9 % des grands prématurés souffrent d’une paralysie cérébrale diagnostiquée ; 32 % avaient un score cognitif inférieur à 85, et 12 % un score inférieur à 70 (contre 12 % et 3 %, respectivement, dans le groupe de référence).
Les déficiences motrices et cognitives diminuent avec l’augmentation de l’âge gestationnel.
Les soins spécifiques et l’admission en centre spécialisé à 5 ans sont d’autant plus fréquents que l’enfant est plus prématuré. Un tiers des grands prématurés ont à cinq ans des besoins éducatifs spécialisés. Les soins spécifiques sont encore plus fréquents entre 5 et 8 ans qu’à 5 ans, témoignant probablement de l’accentuation du retentissement des difficultés cognitives et/ou comportementales sur les apprentissages scolaires.

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Suite à cette étude, Véronique Zupan Simunek, spécialiste en réanimation néonatale, soulevait les points suivants :

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La prématurité et ses séquelles deviennent une problématique fréquente à laquelle sont confrontés tous les pédiatres. Ils doivent se préparer à accompagner ces enfants : certains seront confrontés au handicap lourd ; tous auront à être vigilants sur des séquelles plus modérées. Certaines familles revendiquent aujourd’hui un « syndrome de la prématurité » afin que les conséquences de la prématurité soient mieux reconnues et prises en charge.

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Et elle ajoute que la prise en charge des prématurés s’est tout de même grandement améliorée ces dernières années dans notre pays, conduisant à une augmentation de la survie de ceux-ci et une réduction des séquelles majeures. La question qui se pose donc aujourd’hui est plutôt celle des séquelles mineures à modérées, qui s’expriment plus tard (notamment à certaines périodes scolaires charnières) et qui ne sont pas toujours correctement dépistées et prises en charge :

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Il ne faut pas perdre de vue que la majorité des prématurés évoluent très bien. D’autre part, les séquelles les plus fréquentes ont une expression clinique non spécifique concernant aussi plus de 10 % de la population dite normale : difficultés scolaires et perturbations psychologiques. Ces données doivent surtout conduire à une vigilance active : la seconde perte de chance pour ces enfants serait que ces troubles soient ignorés.

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Ce paragraphe me paraît absolument crucial pour ce qu’il révèle. C’est à mon avis le message à retenir…

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Voilà, certains resteront sur le faim à la lecture de ce post. Rien sur les facteurs de risques, les causes de la prématurité selon les pays, les circonstances maternelles etc… Que du factuel, pas d’analyse. En même temps, j’ai essayé de ne pas faire trop long cette fois ! Peut-être reviendrai je sur ce sujet une autre fois donc…

 

Miliochka

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Post scriptum

En 2010, on apprenait qu’un bébé né à 25 semaines de grossesse et pesant seulement 275g avait été pris en charge par une maternité allemande. L’année dernière, outre Rhin toujours, c’est une petite fille née après seulement 21 semaines et 5 jours de grossesse et pesant 460g qui était prise en charge… Après des mois en soins intensifs, ces enfants ont pu sortir de l’hôpital mais on ne sait rien d’éventuelles séquelles.

Ces histoires posent la question très difficile des limites de la prise en charge de la très grande prématurité. Mais c’est un autre débat. Juste pour dire, en France, même s’il n’y a pas de recommandations officielles, il existe une sorte de consensus entre spécialistes pour ne pas proposer de soins de réanimation pour les enfants nés avant 23 SA ou pesant moins de 500gr. Des soins palliatifs sont cependant mis en œuvre. J’aime bien l’idée que, dans notre pays, il n’y ait pas de course à l’exploit médical (comme c’est le cas aux Etats-Unis par exemple) et qu’en même temps, on laisse les médecins réfléchir, en fonction de leurs moyens et de la situation, de ce qui peut être entrepris ou non (je précise que les décisions sont strictement encadrées depuis les années 2000 par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, et la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie)..

9 réflexions sur “Les prématurés dans le monde

  1. Ouhhhh c’est troublant ce parallèle, en effet. Je n’y avais pas réfléchi en écrivant ce post…
    À chaque fois que ces histoires de « record » de préma sont médiatisés, je me dis qu’il manque la moitié voire 90% des infos : ok, ces enfants survivent, sortent de l’hôpital et rejoignent leur maison avec leurs parents. Mais ensuite, quant est il ? À 1 an, à 5, à 10 ans, comment vont ils ? Ca évidemment on ne nous le dit jamais, et c’est pourtant crucial.

    • Je suis d’accord, « survivre » ne paraît pas suffisant au regard du parcours qui attend ces petits bouts arrivés si tôt : car plus l’expoit médical paraît grand, plus les complications risquent d’être grandes pour l’enfant extrêmement prématuré. Après, pour ce qui est des « suites » qu’on ne connait jamais, j’imagine que ça appartient aussi à la vie privée des familles. Mais il reste qu’en termes d’informations, on voile un peu l’essentiel de la question.

  2. Merci pour ce panorama de la prématurité dans le monde.
    C’est vrai que c’est un peu frustrant de n’avoir que le côté économique de la question : certes, on pourrait réduire les dépenses de santé en faisant en sorte que moins d’enfant naissent prématurés (et a fortiori grands prématurés) mais dans quelle mesure peut-on agir, quelles sont les causes les plus fréquentes (sûrement pas les mêmes selon les régions du monde), y’a t-il de la prévention à faire auprès des futures mamans, un suivi à améliorer en certains points du globe ?
    En tous cas, le point sur l’accompagnement plus rapproché qui devrait être fait par les pédiatres m’a fait sourire : mon beau-père, pédiatre, tient le discours inverse. Il dit qu’au moindre petit souci (maladies infantiles, rhumes, etc) de leur enfant, les parents précisent « mais il était prématuré aussi… ». Alors que pour lui, à part le fait que ces enfants-là ont au début un retard de croissance qu’ils ont normalement rattrapé vers 18 mois, il n’y a plus lieu de les considérer, toute leur vie, comme des prémas. Après, pour les difficultés qui pourraient être révélées à l’âge scolaire, j’ai l’impression que de toutes façons, on est maintenant assez vigilants par rapport à ça, que l’enfant ait été ou non un préma (notamment parce qu’on cherche souvent des troubles autres comme déficit d’attention, hyperactivité, précocité, etc).

    • Merci Mme Sioux pour ces commentaires !
      Sans préjuger de ton et son âge, ton beau-père est d’une autre génération où les prémas étaient moins fréquents et surtout beaucoup moins « grand préma », ce qui expliquerait peut-être que, même si sa patientèle évolue, il a des idées bien arrêtées sur les risques liés à la prématurité… Maintenant je ne crois pas non plus qu’il faille tout mettre sur le dos de la prématurité !! Ce serait un peu trop facile, et surtout cela empêcherait de se poser les bonnes questions parfois.

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