Protéger le fœtus, à quel prix?

Le 14 juin 2012, le New England Journal of Medecine publiait un article sous le titre « Court Ordered Care – A complication of pregnancy to avoid » , que l’on peut traduire par: Soins ordonnés par le Tribunal : Une complication de grossesse à éviter.

En Floride, une jeune femme, enceinte de 6 mois, est admise à l’hôpital après que la poche des eaux se soit fissurée. Les médecins estiment qu’elle doit rester hospitalisée et alitée jusqu’au terme de sa grossesse. Mais la jeune femme travaille et est déjà mère de 2 enfants et ces 3 mois à l’hôpital lui semblent impraticables (et injustifiés) : elle  décide de rentrer chez elle contre avis médical. Elle ne pourra pas passer la porte de l’hôpital : L’hôpital a obtenu une injonction par le tribunal pour que la future mère soit forcée à suivre les instructions du médecin, et doive se soumettre à tout traitement qui pourrait être nécessaire pour préserver la vie et la santé de son enfant à naître. Un enfant mort-né naitra par césarienne une semaine plus tard – donnant finalement raison à la mère sur l’inutilité de l’hospitalisation.

Il semble que ce type d’injonctions – en vue d’obtenir que la mère soit forcée à subir un traitement sans son consentement pour protéger le fœtus – soit en plein « boum » aux Etats-Unis. A la première lecture de cet article, j’ai pensé que cela relevait probablement des importants lobbies des mouvements pro-vie aux Etats-Unis. Je pensais par exemple à la récente loi adoptée en Virginie afin de soumettre les femmes à une échographie endo-vaginale (parfois qualifiée de viol médical !) avant une IVG, afin qu’elles aient à affronter l’image de l’embryon ou du fœtus avant l’IVG.

Mais en creusant la question, je m’aperçois que ce n’est pas si simple. Et en m’interrogeant sur l’étendue de la protection du fœtus, et donc de ses droits, je me suis rendue compte que cette protection avait, en France aussi, un prix à payer pour les femmes enceintes.

Droits du fœtus et interruption volontaire de grossesse (IVG)

Le droit premier, qui pourrait être reconnu ou non au fœtus, est tout simplement le droit à la vie. C’est aussi celui qui est le plus controversé.

En France, le droit à la vie semble reconnu à l’embryon et au fœtus, quel que soit le stade de développement, bien que la loi puisse parfois y apporter des limites[1]. La plus significative de ces limites est bien sûr le droit des femmes à pratiquer une IVG jusqu’14 semaines d’aménorrhée (12 semaines de grossesse). Avant cette date, l’IVG est légale depuis la loi Veil (1975), et remboursée par la sécurité sociale (depuis 1982).

A l’occasion de l’élection présidentielle, la candidate du Front national avait présenté dans le cadre de son programme une loi visant à dérembourser ce qu’elle appelait « les avortements de confort », c’est-à-dire notamment les avortements des femmes « récidivistes » qui utiliseraient l’IVG comme moyen de contraception (sic). Cette proposition a en réalité peut-être contribué à renforcer le droit à l’avortement, puisque le nouveau Président de la république a promis d’étendre le remboursement à 100% (l’IVG est remboursée à 70% aujourd’hui, sauf pour les mineures et les personnes bénéficiant de la CMU qui bénéficient déjà d’un remboursement à 100%).

La procédure d’IVG (décrite ici) comprend une échographie endo-vaginale…car la grossesse doit être datée.

La situation aux Etats-Unis semble beaucoup plus libérale : l’avortement peut être pratiqué jusqu’à ce que le fœtus soit « viable ». La limite est placée, comme au Royaume-Uni, à 24 semaines de grossesse (bien que récemment des bébés soient né « viables » – sans que l’on soit certain des conséquences de cette grande prématurité à moyen et long terme – aussi tôt que 21 semaines !), avec possibilité pour chaque Etat de retreindre les raisons de l’avortement au deuxième trimestre de grossesse (c’est notamment l’arrêt de la Cour Suprême de 1973, Roe v. Wade). Au Canada, l’IVG est légal jusqu’au terme de la grossesse !

C’est un équilibre extrêmement délicat entre de droit des femmes à disposer de leur propre corps, et le droit à la vie du fœtus. Cet équilibre, de mon point de vue, est en particulier difficile à trouver dans la mesure où les techniques médicales et d’imagerie médicales progressent chaque jour : il est troublant à mon sens de regarder les images d’un fœtus qui semble avoir déjà visage humain à la première échographie (12 semaines d’aménorrhée) quand la limite de l’avortement est 2 semaines plus tard – Peut-on vraiment dire qu’il ne s’agit seulement d’un amas de cellules à ce stade ? Et il est encore plus troublant qu’un bébé puisse naitre « viable » à 21 semaines de grossesse, alors qu’une IVG  est possible (mais rare dans les faits: La plupart des IVG au Royaume-Uni ont lieu avant 9 semaines de grossesse) à 24 semaines dans le pays où je vis.

Pour autant,  revenir sur ce droit fondamental des femmes me semble impensable. Au delà des considérations morales, le droit à l’avortement ne peut tout simplement pas être remis en question pour des raisons de santé publique, en ce que cela conduirait à des avortements clandestins. Ainsi pour les Chiennes de garde:

Être favorable à la légalisation de l’IVG, c’est, tout simplement, être sensible à un problème de santé publique (et donc, économique) : car une femme qui veut avorter le fera, dans n’importe quelle condition, quitte à mettre sa santé ou sa vie en danger, et quoi qu’en dise la loi. Ainsi, dans les pays où l’IVG est pénalisée, les femmes avortent autant que dans les pays où elle est légale : interdire l’IVG n’a jamais fait baisser le taux d’avortement.

Par ailleurs, pour moi, il n’appartient pas à une personne extérieure de porter un jugement moral sur une telle décision. Et à mon sens, on ne peut évidemment pas parler d’avortement de confort, même pour les « récidivistes ». Une seconde ou une troisième grossesse non désirée ne traduit pas la légèreté d’une femme, parce qu’une IVG est rarement anodine (bien que la souffrance ne soit pas obligatoire, contrairement à ce que la société nous pousse à croire). Elle traduit une difficulté antérieure : Une contraception qui ne convient pas, un désir de grossesse qui ne peut pas s’exprimer, pas d’accès à la contraception ou un manque d’information. Donc, comme souvent, je crois que la sanction (comme le déremboursement proposé par le parti du Front National) n’est pas la solution, et qu’il faut s’intéresser à la source du problème.

Pour ma part, j’ai déjà eu recours à l’IVG.

Droits du fœtus et obligations faites aux femmes enceintes

Si la mère décide de porter l’enfant jusqu’à son terme, alors, plus que le droit à la vie,  le droit à la santé du fœtus est reconnu. Souvent, les intérêts de la mère et du fœtus sont communs : Alors la santé du fœtus est protégée en même temps que celle de sa mère. Par exemple, la mère peut s’absenter de son travail pour ses visites prénatales, ou bien avoir des horaires aménagés.

Mais la situation se complique si les intérêts de la mère et du fœtus sont divergents, car la mère a en principe parfaitement de refuser des soins médicaux, ou de ne pas suivre un traitement ou une recommandation du praticien (médecin, sage-femme etc.): c’est l’article L 1111-4 du Code de la santé publique.[2]

En général, le consentement est une absolue nécessité, et le praticien ne peut passer outre la volonté du patient que si sa vie est en danger, s’il a tout fait pour le convaincre de changer d’avis, et si seul un traitement a minima est mis en œuvre. Mais que faire si ce sont la vie et la santé de l’enfant à naître qui sont en jeu?  Peut-on alors imposer un traitement à la mère? Faut-il mettre dans une balance les avantages pour la mère et les risques pour le fœtus et prendre une décision au cas par cas ? Qui devrait prendre cette décision ?

Le problème se pose par exemple :

- Lorsque l’accouchement est difficile, qu’une souffrance fœtale est constatée mais que la mère refuse une délivrance par césarienne d’urgence ;

- Si, pour mener à terme la grossesse, il est recommandé à la mère d’être surveillée, d’être alitée, d’être hospitalisée;

- Si une mère est atteinte de maladie chronique et que seul un traitement comportant de lourds effets secondaires permettrait de réduire les risques de transmission de cette maladie au fœtus (le VIH notamment) etc.

En France, un praticien, sous certaines conditions, peut décider de recourir à une césarienne d’urgence contre l’avis de la mère. Je cite cet avis du Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé :

Certains obstétriciens considèrent que la femme qui, au moment du travail, refuse une césarienne, n’est plus en situation de donner un consentement ou un refus éclairé. Ce refus qui met en cause l’enfant à naître, ne peut être considéré comme l’expression d’une totale liberté à respecter. La société doit en l’occurrence protéger le plus faible c’est-à-dire l’enfant à naître.

Sur ce point, un médecin en France pourrait donc écarter de lui-même le consentement de sa patiente, ce qui semble encore plus drastique qu’aux Etats-Unis. Mais en France, je ne crois pas qu’un tribunal puisse être saisi pour faire injonction à une mère de subir un traitement pour le bien de son enfant.

Pour en revenir au cas de l’article du New England Journal of Medecine, outre Atlantique, Les défenseurs de la pratique du Court Ordered Care avancent que l’Etat a intérêt à protéger la vie des enfants à naitre, et que les mères ont des obligations vis-à-vis des fœtus qu’elles ont décidé de porter à terme.

Mais la journaliste se pose la question: est-il normal que, parce qu’une femme est enceinte, le droit de refuser des soins lui soit contesté? Alors que par ailleurs personne n’a l’obligation de sauver son prochain au détriment de son propre corps – on ne peut pas être contraint de donner de la moelle osseuse ou un rein, même à son enfant en danger de mort, par exemple. Ainsi, les droits du fœtus seraient, dans ce cas, plus étendus que ceux d’un enfant vivant! En outre, s’agissant de procédures d’urgences, les mères ne sont pas représentées aux audiences et ne peuvent pas se défendre, alors que leur propre santé est également en jeu, notamment lorsque une transfusion ou une césarienne sont ordonnées, ces deux opérations étant loin d’être sans risque pour la mère…

Ce qui me dérange, à titre personnel, dans cet article, c’est aussi que dans le cas de cette femme enceinte, le traitement préconisé n’était pas réellement un traitement médical : Il me semble que c’était plus un conseil relatif au style de vie (rester alitée, prendre du repos). Le bénéfice de l’immobilisation est-il réel ? Ce n’est pas certain. A partir de là, est-ce que toutes les dérives ne sont pas envisageables ? Une injonction d’arrêter de fumer ? Une injonction d’hospitalisation pour contrôler que la femme enceinte se nourrit bien et ne boit pas d’alcool ? Où se trouve la limite ?

Si la protection de la santé du fœtus est bien sûr souhaitable, quelle part de la liberté des femmes enceintes sommes-nous prêts à sacrifier dans ce but ?


[1]  Voir les arrêts du Conseil Constitutionnel du 27 juin 2001 et du Conseil d’Etat, Assemblée, 21 décembre 1990. Si un fœtus est tué a la suite d’une erreur médicale ou d’un accident de la route par exemple, les parents peuvent engager une action en responsabilité.

[2] Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé (…)

Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, et ce consentement peut être retiré à tout moment. (…)

Dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.

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Comments
16 Responses to “Protéger le fœtus, à quel prix?”
  1. Sandrine S Comm C dit :

    Pour ce qui concerne l’échographie endovaginale en vue d’un IVG en France, oui elle est obligatoire … mais les gynécos – du moins ceux qui font correctement leur travail – tournent l’écran vers eux, coupent le son de l’appareil. Ces informations sont purement médicales et ne concerner pas la femme si elle ne demande pas à les voir.

    Rien à voir avec le fait de montrer obligatoirement les images à la femme pour la faire culpabiliser

    • drenka dit :

      Oui c’est certain! Je ne sais pas si le projet de loi en Virginie est finalement en vigueur ou a ete abandonne. La barbarie de l’acte est dans l’obligation d’ecouter les commentaires plus que dans l’echographie elle-meme. Pourtant c’est l’echographie qui a ete qualifiee de viol.

      • mmedejantee dit :

        Il n’en reste pas moins que je n’arrive pas à me persuader de la nécessité de cette méthode échographique… Pour dater mes grossesses, même assez jeunes, j’ai parfois eu des échos abdominales et parfois des endovaginales…

        • drenka dit :

          Pour moi, ça a tellement été mon quotidien de PMA que je ne le perçois même plus comme intrusif… Il faudrait avoir l’avis d’un echographiste pour connaitre les avantages par rapport à une écho abdominale. J’imagine qu’on voit mieux certaines choses. J’ai déja entendu que c’était nécessaire pour une grossesse très jeune, ou bien si la maman est un peu trop enveloppée, ou enfin si elle n’a pas bu assez avant l’examen (l’echo endo se fait avec la vessie vide). Et à l’echo des 12 semaines chez nous, on fait les deux l’une après l’autre. Mais je ne suis pas sûre de la raison?

          • mmedejantee dit :

            La première fois où j’en ai eu une, j’avais 19 ans j’étais même pas au courant que ça se faisait et honnêtement, je m’en serais bien passée…

            • drenka dit :

              Ah oui la première fois, ça fait drôle! Je n’ai jamais dit qu’il faut en faire systématiquement si il y a moyen de l’éviter hein, juste je ne sais pas si on peut l’éviter?

  2. ju dit :

    Merci pour cet article qui pose le sujet sans les habituelles passions qu’il implique. Chacune a son histoire, il est vraiment nécessaire de prendre ces sujets avec du recul et de la compassion. Il n’existe pas de solution miracle quand 2 intérêts sont en opposition aussi frontale, c’est pour ça que la loi pose un cadre. En ce qui me concerne je suis favorable au droit à l’avortement mais je suis aussi contente qu’on laisse ceux qui y sont opposés donner leur raison (sans stigmatiser les femmes qui y ont recours bien sûr). De toutes manières ce sujet n’aura jamais de réponses nette et tranchée. je souhaitais évoquer aussi un point que j’ai appris récemment sur ce droit du foetus et l’interdiction de l’avortement. l’interdiction de l’avortement en France ne date « que » de 1920. Avant cette date les femmes pouvaient se faire avorter par un médecin de leur choix (modulo les problème de conscience des médecins catholiques). la loi n’est intervenue que 2 années après la fin de la première guerre mondiale car la France peinait à se repeupler et le fait que les femmes puissent porter un coup au taux de natalité en choisissant « égoïstement » d’avorter fut juger antipatriotique. L’église et l’état était déjà séparés depuis 15 ans. La décision de 1920 n’a donc pris en compte ni le droit des femmes ni celui des foetus mais le bien de la nation France :-)

    • drenka dit :

      Merci pour ce commentaire, je ne le savais pas!
      C’est pour la même raison qu’on a arrêté de mettre les bébés en nourrice et mis à la mode la notion d’instinct maternel, je crois!
      Sinon, je comprends très bien qu’on soit opposé à l’avortement pour soi-même. Et il me semble que les raisons de ne pas recourir à l’avortement sont toujours légitimes. Personnellement, le désir d’enfant était bien là, donc je savais que je souffrirai, ce qui a rendu le choix d’autant plus difficile.
      Mais ce que je comprends moins c’est que l’on veuille imposer son choix personnel à d’autres (même si les raisons sont excellentes). Or pour qu’un choix soit possible, il faut que l’avortement soit légal.

  3. miliochka dit :

    Merci beaucoup Drenka pour cet article dépassionné, qui montre bien les questionnements éthiques qui entoure tout cela (les droits du foetus plus importants que ceux d’un enfant vivant ? plus important que la liberté individuelle de la femme ?…) Tu as su présenter tout ça avec mesure (et aussi, je note, avec des liens externes très intéressants !)

    Et merci à Ju de rappeler aussi une partie de l’histoire récente de l’avortement. J’ajouterais que la légalisation de l’avortement a aussi permis le développement de techniques sures pour les femmes, alors qu’avant il s’agissait plutôt de boucherie… J’ai un grand père qui a été médecin obstétricien dans une petite ville de province, entre 1940 et 1981. S’il n’a jamais pratiqué lui même d’IVG, pour des raisons de choix personnel (mais pas mal d’IMG et ce parfois dans des conditions très limites et certainement éthiquement discutables en matière de droit du fœtus à la vie…), pendant de longues années, il a passé ses lundis à s’occuper des femmes qui s’étaient faites charcutées par des « faiseuses d’ange » ou avaient tenté seules d’avorter pendant le week end. Ce qui, malgré sa foi et ses convictions personnelles, a fait qu’il a toujours été favorable à la légalisation de l’avortement.

    • drenka dit :

      Oui, c’est un peu ce que je réponds à Ju plus haut: Le fait de refuser d’y avoir recours soi-même (ou dans le cas d’un médecin, de le pratiquer) n’empêche pas que l’on soit en faveur d’un avortement légal. J’imagine que de voir toute la journée les dommages causés par les avortements bricolés doit être d’autant plus motivant!

  4. mmedejantee dit :

    Merci beaucoup Drenka d’avoir accepté de commenter cet article et encore plus de l’avoir fait avec l’intelligence et l’ouverture d’esprit auxquels tu nous as désormais habitué!!

    De mon point de vue, cette mise sous tutelle de la femme enceinte au prétexte qu’elle porte un enfant me pose problème (qu’il s’agisse de lui imposer des soins ou de remettre en question son droit au refus éclairé) car elle rappelle à bien des égards la position d’éternelle enfant qui a été le lot de la femme pendant bien des décennies (quant elle ne la réduit pas au rang de simple mère porteuse)… dans un registre plus léger, cette question me fait penser à la fiction de Van Cauwelaeart « L’évangile de Jimmy » qui décrit un futur où la fertilité des hommes a tant baissé que l’avenir de l’espèce humaine est menacé…

    Au delà de tout ça, le recours incessant à la justice me semble une manie dangereuse qui s’exporte un peu trop bien à mon goût (je pense bien entendu à l’emprise du médico-légal sur la prise de décision en obstétrique).

    • drenka dit :

      Merci pour ce commentaire!
      Je n’ai pas lu « l’évangile de Jimmy » mais l’idée m’a déja traversé l’esprit que c’est ce que nous risquons à moyen terme (et pour avoir vécu ce drame, je suis terrifiée à l’idée que cela arrive aux enfants de la génération suivante et à mon fils en particulier…)
      Je n’arrive pas trop à prendre position sur cette question de savoir si un praticien peut décider pour une femme enceinte ou des parents, moi. A priori, je pense comme toi, mais enfin c’est typiquement un cas ou il faudrait juger et jauger au cas par cas je crois. Par exemple, j’ai déja refusé un vaccin pour mon fils (le BCG – puis on m’a convaincue de le faire quand même parce que l’une des femmes qui partageait mon dortoir à la maternité avait la tuberculose), mais je ne sais pas trop quoi penser des parents qui refusent systématiquement les vaccins? Que penser aussi des refus de transfusion quand il y a un risque de mort? En même temps il semble que certains médecins aux Etats-Unis aient pu user du Court Ordered Care pour pratiquer des césariennes qui en réalité n’étaient pas nécessaires. Donc je trouve ça très compliqué de prendre une position applicable à tous les cas.

      • mmedejantee dit :

        Oui je suis d’accord avec toi sur le fait qu’une réponse unique est difficile… d’où mon scepticisme quant à une réponse par la voie juridique… après, il me semble qu’il existe une différence énorme entre le choix qu’un parent fait pour son enfant et le choix qu’une femme enceinte fait pour elle-même (et par conséquent pour son enfant à naître…): dans le premier cas, on touche à la responsabilité éducative des parents; dans le second à l’intégrité physique d’une personne…j’ai du mal à envisager cela comme équivalent…
        En ce qui concerne le bouquin de Van Cauwelaert, je dois dire que l’infertilité n’est pas réellement le sujet principal (en vrai l’histoire commence par la passation de pouvoir lors des élections présidentielles aux USA… avant de quitter la Maison Blanche, le président sortant lance à son successeur « au fait, j’ai oublié de vous dire: on a clôné Jésus ». Et il se trouve que le clône en question, qui n’est pas au courant, est réparateur de piscine de son état… j’avoue que je l’ai trouvé assez drôle en fait ce bouquin!!)

        • drenka dit :

          Ca donne envie de le lire!
          Tu as tout à fait raison sur la distinction – mauvais choix d’exemple!
          Mais je n’arrive pas vraiment à en trouver qui n’aient aucun bénéfice pour la mère: Dans le cas des Césariennes et transfusions, bien sur le foetus risque plus, mais ce serait aussi dans les intérêts de la mère?

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